Ευθυμία Δάρα - Μαιευτήρας - ΧειρουργόςΚύηση Υψηλού κινδύνου

Ευθυμία Δάρα
Μαιευτήρας Χειρουργός
Γυναικολόγος

ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ
MEDSCAPE Nov 29,2018 ΓΕΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Η Προεκλαμψία είναι μια γενικευμένη διαταραχή της λειτουργίας του ενδοθηλίου των αγγείων και εξ ‘αυτού προκαλούμενου αγγειόσπασμου που εμφανίζεται ΜΕΤΑ τις 20 εβδομάδες της κύησης, ενώ μπορεί να εμφανιστεί και τόσο όψιμα όπως 4-6 εβδομάδες ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ, δηλαδή στη λοχεία. Συνήθως χαρακτηρίζεται από Υπέρταση και Πρωτεινουρία, με ή χωρίς παθολογικό Οίδημα. Η συχνότητα της Προεκλαμψίας στις ΗΠΑ, υπολογίζεται στο 2-6 % σε υγιείς πρωτοτόκες. Ανάμεσα σε όλες τις περιπτώσεις προεκλαμψίας,10%, εμφανίζεται κάτω από τις 34 εβδομάδες κύησης. Η παγκόσμια συχνότητα της προεκλαμψίας υπολογίζεται στο 5-14% όλων των κυήσεων. Σε αναπτυσσόμενες χώρες η συχνότητα είναι 4-18%, με τις διαταραχές στην ΑΠ [αρτηριακή πίεση] να αποτελούν τη δεύτερη πιο κοινή αιτία εμβρυικών θανάτων και πρώιμων νεογνικών θανάτων σ ‘αυτές τις χώρες. OΡΙΣΜΟΣ Προεκλαμψία ορίζεται η διαταραχή εκείνη όπου η Συστολική [‘‘Μεγάλη‘‘] πίεση είναι μεγαλύτερη ή ίση από 140 mmHg ή η Διαστολική [‘‘μικρή‘’] πίεση είναι μεγαλύτερη ή ίση από 90 mmHg, σε δύο μετρήσεις τουλάχιστον 4 ωρών χρονικής απόστασης μεταξύ τους σε μία –προηγουμένης– νορμοτασικής ασθενούς Ή Η Συστολική πίεση μεγαλύτερη ή ίση από 160 mmHg ή η Διαστολική μεγαλύτερη ή ίση από 110 mmHg. *Στην τελευταία περίπτωση μπορεί να επιβεβαιωθεί άμεσα η διάγνωση ώστε να ληφθεί ταχέως αγωγή* Επιπρόσθετα των ανωτέρω κριτηρίων ως προς την αρτηριακή πίεση, απαιτείται και η ύπαρξη Πρωτεινουρίας για τη διάγνωση της Προεκλαμψίας. Η πρωτεινουρία πρέπει να είναι μεγαλύτερη ή ίση από 0.3 γραμμάρια σε δείγμα 24ωρης συλλογής ούρων, δείκτης πρωτείνης /κρεατινίνης [mg/Dl] > 0.3 ,ή 1+ λευκώματος σε stick ούρων. Προεκλαμψία με χαρακτηριστικά βαρείας νόσου ορίζεται ως η παρουσία ενός από τα παρακάτω συμπτωμάτων ή σημείων σε κατάσταση ήδη χαρακτηρισμένη ως προεκλαμψία: Συστολική αρτηριακή πίεση >160 mmHg ή Διαστολική>110 mmHg, σε 2 μετρήσεις άνω των 4 ωρών χρονικής απόστασης μεταξύ τους ενώ η ασθενής βρίσκεται σε κατάκλιση. Διαταραγμένη ηπατική λειτουργία όπως προκύπτει από αυξημένα ηπατικά ένζυμα [διπλάσιες των φυσιολογικών τιμές ], σοβαρό επίμονο πόνο στο δεξιό υποχόνδριο ή στο ιδίως επιγάστριο που δεν υφίεται από φάρμακα και δεν οφείλεται σε άλλες αιτίες. Προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια [κρεατινίνη >1,1 mg/d L], ή διπλασιασμός της κρεατινίνης σε απουσία άλλης νεφρικής νόσου. Πρόσφατη εμφάνιση οπτικών διαταραχών. Πνευμονικό οίδημα. Θρομβοπενία [αιμοπετάλια <100.000/μ L ]. Σε ασθενή με πρόσφατη υπέρταση χωρίς πρωτεινουρία, η νέα εμφάνιση ενός από τα παρακάτω είναι διαγνωστικό προεκλαμψίας: Αιμοπετάλια <100.000. Κρεατινίνη ορού >1,1mg/ d L ή διπλασιασμός της κρεατινίνης ορού σε απουσία άλλης νεφρικής νόσου. Ηπατικά ένζυμα τουλάχιστο 2 πλάσια σε τιμές από τις φυσιολογικές. Πνευμονικό οίδημα. Εγκεφαλικές ή οπτικές διαταραχές. ΕΚΛΑΜΨΙΑ ορίζεται η διαταραχή εκείνη με σπασμούς που δεν μπορούν να αποδοθούν σε άλλες αιτίες, σε μια γυναίκα που έχει ήδη προεκλαμψία. [συχνότητα 1:200 γυναίκες με προεκλαμψία, όπου δεν γίνεται προφύλαξη με θειικό μαγνήσιο] Το σύνδρομο HELLP [αιμόλυση, αυξημένα ηπατικά ένζυμα και χαμηλά αιμοπετάλια] μπορεί να επιπλέξει την Σοβαρή Προεκλαμψία. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Η Προεκλαμψία συσχετίζεται με αυξημένη μητρική θνησιμότητα και θνητότητα. Στο έμβρυο μπορεί να οδηγήσει σε ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια, καθυστέρηση ανάπτυξης και άλλες επιπλοκές της προωρότητας. Η προεκλαμψία χαρακτηρίζεται από ενδοθηλιακή βλάβη των αγγείων στις έγκυες. Έτσι είναι υπαρκτό το ενδεχόμενο να αποτελεί παράγοντα κινδύνου για καρδιοπάθειες στο μέλλον. Έχει φανεί μια αύξηση 4πλάσια για υπέρταση άμεσα μετά την κύηση και 2 πλάσια αύξηση του κινδύνου για ισχαιμική καρδιοπάθεια, φλεβική θρομβοεμβολή και εγκεφαλικό. Επιπλέον οι γυναίκες με υποτροπιάζουσα προεκλαμψία ήταν πιο πιθανό να εμφανίσουν υπέρταση αργότερα στη ζωή. Έχει επίσης βρεθεί ότι οι γυναίκες με προεκλαμψία πριν τις 36 εβδομάδες ή αυτές με πολλές εγκυμοσύνες με υπέρταση έχουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο. Οι παράγοντες κινδύνου είναι: ενδοθηλιακή βλάβη Παχυσαρκία υπέρταση υπεργλυκαιμία αντίσταση στην ινσουλίνη δυσλιπιδαιμία Αν και η υπέρταση είναι το κυρίαρχο σύμπτωμα στην προεκλαμψία δεν πρέπει να θεωρείται ως η αρχική παθογενετική διαδικασία. Οι παράγοντες που παίζουν ρόλο είναι μητρική έλλειψη ανοσολογικής ανοχής, Ανώμαλη εμφύτευση πλακούντα, Γενετικοί, περιβαλλοντικοί και θρεπτικοί παράγοντες και καρδιολογικοί και παράγοντες φλεγμονής. Oι ανοσολογικοί παράγοντες θεωρούνται από παλιά ότι παίζουν ρόλο κλειδί στην προεκλαμψία. Ένα σημαντικό στοιχείο είναι η κακή ρύθμιση της μητρικής ανοχής στα πατρικής προέλευσης πλακουντιακά και εμβρυικά αντιγόνα. Αυτή η προβληματική προσαρμογή μητέρας –εμβρύου χαρακτηρίζεται από κακή συνεργασία των κυττάρων –φονέων –natural killer- NK –cells, της μήτρας και των εμβρυικών αντιγόνων –[HLA –C ] καταλήγοντας σε αντιδράσεις παρόμοιες με αυτές που παρατηρούνται στην απόρριψη μοσχεύματος. Η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία που είναι χαρακτηριστική της προεκλαμψίας μπορεί εν μέρει να οφείλεται σε μια ακραία ενεργοποίηση των λευκοκυττάρων στη μητρική κυκλοφορία, όπως τεκμηριώνεται από την προς τα πάνω ρύθμιση των βοηθητικών T κυττάρων. Η εμφύτευση του πλακούντα με την ανώμαλη διείσδυση της τροφοβλάστης στα μητριαία αγγεία είναι μια μείζονα αιτία της υπέρτασης που σχετίζεται με το σύνδρομο της προεκλαμψίας. Στην πραγματικότητα, έρευνες έχουν δείξει ότι ο βαθμός της ατελούς τροφοβλαστικής διείσδυσης στις σπιροειδείς αρτηρίες της μήτρας σχετίζεται ευθέως με την βαρύτητα της υποκείμενης μητρικής υπέρτασης. Και αυτό οφείλεται στο ότι η ελλειπής αιμάτωση στον πλακούντα λόγω της ατελούς διείσδυσης οδηγεί στην απελευθέρωση συστατικών αγγειοσυσπαστικών στην συστηματική κυκλοφορία που οδηγούν στην εκλυση μιας απάντησης τύπου φλεγμονής, αγγειοσύσπαση, ενδοθηλιακή βλάβη, διαρροή στα τριχοειδή, υπερπηκτικότητα και διαταραχή στη λειτουργία των αιμοπεταλίων, όλα από τα παραπάνω συμβάλλουν στην δυσλειτουργία του οργάνου και στα διάφορα κλινικά χαρακτηριστικά της νόσου. Οι γενετικοί παράγοντες έχουν μελετηθεί τόσο ώστε να έχει φανεί ότι στην προεκλαμψία ενέχονται πάνω από 100 γονίδια ,μητρικά και πατρικά, συμπεριλαμβανομένων και αυτών που παίζουν κάποιο ρόλο στις αγγειακές παθήσεις, τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, τον διαβήτη και ανοσολογικούς παράγοντες. Επιπλέον, υπάρχει οικογενής προδιάθεση. Έχει φανεί ότι 20-40 % των θυγατέρων και 11-37% των αδερφών γυναικών που είχαν προεκλαμψία επίσης ανέπτυξαν τη νόσο. Σε δίδυμες αδερφές,επίσης υπάρχει υψηλό ποσοστό εμφάνισης ,περίπου 40%.Λόγω του ότι η προεκλαμψία είναι μια σύνθετη γενετικά και φαινοτυπικά νόσος ,είναι απίθανο να βρεθεί ένα και μόνο υπεύθυνο γονίδιο. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΙ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΥΗΣΕΩΣ ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ /ΕΚΛΑΜΨΙΑ ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΗ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ [ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ] 1. ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΥΗΣΕΩΣ ΑΠ > 140/90mmHg ή μεγαλύτερη για πρώτη φορά στην εγκυμοσύνη όχι πρωτεινουρία Η ΑΠ ξαναγυρνά στις φυσιολογικές τιμές σε λιγότερες από 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό η οριστική διάγνωση γίνεται μόνο μετά τον τοκετό 2. ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Χαρακτηρίζεται από τιμές 140/90 mmHg ή και παραπάνω πριν την εγκυμοσύνη ή πριν τις 20 εβδομάδες, δεν αποδίδεται σε τροφοβλαστική νόσο ή υπέρταση που διαγνώστηκε μετά τις 20 εβδομάδες και παρέμεινε μετά τις 12 εβδομάδες λοχείας. 3. ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ/ΕΚΛΑΜΨΙΑ Η Προεκλαμψία /εκλαμψία χαρακτηρίζεται από την Αρτηριακή πίεση 140/90 ή και περισσότερο μετά τις 20 εβδομάδες της κύησης σε γυναίκες με προηγουμένως φυσιολογική αρτηριακή πίεση και με πρωτεινουρία [πάνω από 0,3 γραμμάρια πρωτείνης σε 24ωρη συλλογή ούρων]. Η Εκλαμψία χαρακτηρίζεται από σπασμούς που δεν μπορούν να αποδοθούν σε άλλα αίτια σε γυναίκα με προεκλαμψία. 4. ΕΠΙΠΡΟΒΑΛΛΟΜΕΝΗ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Η Επιπροβαλλόμενη προεκλαμψία σε χρόνια υπέρταση χαρακτηρίζεται από 1 /νέας έναρξης πρωτεινουρία -> 300 mg/24 ωρο δείγμα –σε γυναίκα με υπέρταση αλλά όχι πρωτεινουρία πριν τις 20 εβδομάδες και 2/μια απότομη αύξηση της ΑΠ, της πρωτεινουρίας ή πτώσης του αριθμού των αιμοπεταλίων κάτω από 100.000 σε προηγούμενη υπερταση και πρωτεινουρία πριν τις 20 εβδομάδες. 5. σύνδρομο HELLP H –Hemolysis E-ELEVATED L-LIVER enzyme L-LOW P-PLATELETS Εχει ιδιαιτέρως υψηλή θνησιμότητα και θνητότητα και μπορεί να εμφανιστεί σε ορισμένες περιπτώσεις χωρίς αύξηση της ΑΠ αλλά και χωρίς πρωτεινουρία. [10 % των περιπτώσεων Προεκλαμψίας και 20 %των περιπτώσεων Εκλαμψίας μπορεί να μην εμφανίζουν πρωτεινουρία. Το σύνδρομο HELLP είναι γνωστό ότι μπορεί να εμφανιστεί και χωρίς υπέρταση] 6. ΠΡΩΤΕΙΝΟΥΡΙΑ Τουλάχιστον 300 mg πρωτείνης σε 24 ωρο δείγμα ούρων. Διαδοχικές μετρήσεις ανά 6 ωρο είναι προγνωστικές. [αν και βολικό,1 + στο δείγμα τυχαία ούρων δεν είναι ΑΞΙΟΠΙΣΤΟ στη διάγνωση της πρωτεινουρίας] ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Οι παράγοντες κινδύνου για προεκλαμψία και οι λόγοι πιθανοτήτων για κάθε μία από αυτές είναι : Πρωτοτόκος [3.1] Ηλικία > 40 [3:1] Μαύρη φυλή [1,5:1] Οικογενειακό ιστορικό [5:1] Χρόνια νεφρική νόσος [20:1] Αντιφωσφωλιπιδαιμικό σύνδρομο [10:1] Σακχαρώδης Διαβήτης [2:1] Δίδυμη κύηση [χωρίς να επηρεάζεται από ζυγωτικότητα [4:1] Μεγάλος δείκτης μάζας σώματος [3:1] Ομοζυγωτία για το γονίδιο της αγγειοτενσίνης Τ235 [20:1] Ετεροζυγωτία για το γονίδιο της αγγειοτενσίνης Τ235 [4:1] Ουρολοιμώξεις Περιοδοντική νόσος Δωρεά ωαρίου ή σπέρματος ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Λόγω των ποικίλων κλινικών εκδηλώσεων της προεκλαμψίας ,η διάγνωσή της μπορεί να μην γίνει από την αρχή. Η Προεκλαμψία χωρίς σοβαρά ευρήματα μπορεί να είναι ασυμπτωματική. Πολλές περιπτώσεις διαγιγνώσκονται σε έλεγχο ρουτίνας. Οι ασθενείς με προεκλαμψία και βαρεία εικόνα μπορεί να εμφανίσουν τα εξής: Πονοκέφαλο Οπτικές διαταραχές -θολή όραση, σκοτώματα Αλλαγή στη νοητική τους κατάσταση Τύφλωση –μπορεί να οφείλεται σε βλάβη στον φλοιό ή στον αμφιβληστροειδή Δύσπνοια Οίδημα –απότομη αύξηση της κατακράτησης των υγρών είτε στο πρόσωπο είτε στα άκρα Πόνος, στο ιδίως επιγάστριο ή στο δεξιό υποχόνδριο Αδυναμία ή κόπωση [μπορεί να είναι δείγμα αιμολυτικής αναιμίας] Κλώνος [μπορεί να υποδηλώνει αυξημένο κίνδυνο σπασμών] ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΛΕΣ ΟΙ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΠΟΥ ΠΑΡΟΥΣΙΑΖΟΥΝ ΠΡΟΣΦΑΤΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΤΙΣ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ: Γενική αίματος Τρανσαμινάσες ορού –AST, ALT Κρεατινίνη ορού Ουρικό οξύ Συλλογή ούρων 24 ωρου για προσδιρισμό λευκώματος και κρεατινίνης ή stick ούρων ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ για τη διάγνωση συνδρόμου HELLP είναι : Πλακάκι περιφερικού αίματος LDH ορού Έμμεση χολερυθρίνη Αν και οι χρόνοι πήξης –PT, APTT και ινωδογόνο πρέπει να προσδιορίζονται, η κλινική τους σημασία είναι ασαφής όταν ο συνολικός αριθμός των αιμοπεταλίων > 100.000, χωρίς σημεία αιμορραγίας. Μπορεί να διενεργηθεί Αξονική τομογραφία Εγκεφάλου για τη διάγνωση Ενδοκρανιακής αιμορραγίας σε επιλεγμένες ασθενείς με κάποιο από τα παρακάτω: Αιφνίδιο σοβαρό πονοκέφαλο Eστιακές νευρολογικές διαταραχές Σπασμοί Ατυπη εκδήλωση προεκλαμψίας Άλλες εξετάσεις: Υπερηχοτομογραφία Διακοιλιακή, για εκτίμηση της κατάστασης του εμβρύου και της ανάπτυξης αυτού, Doppler ομφαλικής αρτηρίας. KATEΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΠΟ ΠΑΓΚΟΣΜΙΑ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΥΠΕΡΗΧΩΝ ΣΤΗ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑ ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2015, 2018 To PI της Μητριαίας αρτηρίας πρέπει να χρησιμοποιείται σαν μέθοδος Screening της προεκλαμψίας Μπορεί να γίνει Doppler στις μητριαίες αρτηρίες μεταξύ 11 και 13 +6 εβδομάδες Είτε διακοιλιακά ή διακολπικά η ΜΕΣΗ ΤΙΜΗ ΤΟΥ ΡΙ ΤΗΣ ΜΗΤΡΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την πρόβλεψη της προεκλαμψίας[σε περίπτωση πλακούντα που έχει εμφυτευτεί στη μία πλευρά της μήτρας ,η αύξηση του ΡΙ από εκείνη τη πλευρά δεν φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο για προεκλαμψία εάν η μέση τιμή του ΡΙ είναι εντός φυσιολογικών ορίων Υπάρχουν αξιόπιστες ενδείξεις ότι η λήψη χαμηλής δόσης ασπιρίνης μπορεί ν μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο πρώιμης προεκαλμψίας εάν ξεκινήσει στο Α΄τρίμηνο Καρδιοτοκογραφία ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΤΙΜΕΣ ΣΕ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ ΚΑΙ ΣΥΝΔΡΟΜΟ HELLP NEΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ως ακολούθως : πρωτεινουρία >300mg/24 ωρο 1 + σε stick ούρων δείκτης Πρωτείνης /Κρεατινίνη >0.3 Ουρικό οξύ >5,6 mg/d L Κρεατινίνη ορού >1.1mg/Dl ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΠΗΞΗΣ ως ακολούθως : Αριθμός αιμοπεταλίων <100.000/mm3 PT ή ΑPTT Aυξημένοι Μειωμένο ινωδογόνο Αυξημένα επίπεδα d-dimer ΑΙΜΟΛΥΣΗ ως ακολούθως : Παθολογικό πλακάκι περιφερικού αίματος [σχιστοκύτταρα] Έμμεση χολερυθρίνη >1,2 mg/d L LDH >600 U/L ΕΠΙΠΛΕΟΝ, οι τρανσαμινάσες AST [>70] και ALT είναι αυξημένες ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΓΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟ HELLP Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης ,οξεία παγκρεατίτιδα. Κεραυνοβόλος ηπατίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, χολοκυστίτιδα και θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα. ANTIMETΩΠΙΣΗ Ο τοκετός είναι η μόνη θεραπεία. Οι γιατροί πάντα στοχεύουν στην μεγιστοποίηση της εμβρυικής ωριμότητας με ελαχιστοποίηση των κινδύνων για τη μητέρα. Ο πρωταρχικός στόχος είναι η ασφάλεια της μητέρας και μετά η γέννηση ενός υγιούς νεογνού. Οι ασθενείς με προεκλαμψία χωρίς σοβαρά ευρήματα συνήθως τίθενται σε πρόκληση τοκετού μετά τις 37 εβδομάδες κύησης. Πριν από αυτό,έχει προηγηθεί συνήθως νοσηλεία ώστε με αυστηρή και στενή παρακολούθηση να αποκλειστεί η επιδείνωση ή επιπλοκές της προεκλαμψίας και το ανώριμο έμβρυο αντιμετωπίζεται με κορτικοστεροειδή ώστε να επιταχυνθεί η πνευμονική του ωρίμανση στην προετοιμασία για πρόωρο τοκετό. Σε ασθενείς με Προεκλαμψία με σοβαρά χαρακτηριστικά, θα πρέπει να προγραμματίζεται ο τοκετός μετά τις 34 εβδομάδες. Σ' αυτές τις περιπτώσεις, η βαρύτητα της νόσου πρέπει να ζυγίζεται απέναντι στους πιθανούς κινδύνους της προωρότητας του μωρού. Σε συνθήκες έκτακτες .προτεραιότητες αποτελούν η ρύθμιση της Αρτηριακής πίεσης και η αποφυγή των σπασμών. Μεταφορά στο νοσοκομείο εγκύων με υπόνοια προεκλαμψίας: Οξυγόνο με μάσκα, ενδοφλέβια γραμμή, καρδιακή παρακολούθηση, μεταφορά της εγκύου στην αριστερή πλάγια κατακεκλιμένη θέση, προφύλαξη από σπασμούς. Οι περισσότεροι κλινικοί συμφωνούν ότι ένα καρδιοτοκογράφημα και ένα βιοφυσικό προφίλ από τη στιγμή της διάγνωσης της προεκλαμψίας δις εβδομαδιαίως –όταν αυτή δεν έχει σοβαρά χαρακτηριστικά- είναι αρκετά. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΤΟΚΕΤΟ Σε γυναίκες με βαριά προεκλαμψία που αντιμετωπίζονται συντηρητικά με στάση αναμονής ,πρέπει να επισπευστεί ο τοκετός στις ακόλουθες περιπτώσεις: Μη καθησυχαστικό Καρδιοτοκογράφημα, όχι καλό σκορ στο Βιοφυσικό προφίλ και /ή απούσα ή ανεστραμμένη διαστολική ροή στην Ομφαλική αρτηρία στο Doppler. Ρήξη υμένων Ανεξέλεγκτη Αρτηριακή πίεση[που δεν ανταποκρίνεται στην φαρμακευτική αγωγή] Ολιγάμνιο ,με δείκτη αμνιακού AFI <5 Σοβαρή καθυστέρηση της εμβρυικής ανάπτυξης Ολιγουρία [< 500ml/24ωρο] Κρεατινίνη ορού τουλάχιστον 1,5 mg/d L Πνευμονικό οίδημα Δύσπνοια ή πόνος στο στήθος, με κορεσμό οξυγόνου 94% στον οξύμετρο Πονοκέφαλος σοβαρός και επίμονος Πόνος στο Δεξιό άνω υποχόνδριο HELLP σύνδρομο Εκλαμψία Θρομβοπενία <100.000 Aποκόλληση πλακούντα Ανεξήγητη διαταραχή Πήξης ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΠΑΣΜΩΝ ΚΑΙ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ Πάντα ακολουθούμε τους κανόνες ABC [airway, breathing, circulation] Θειικό μαγνήσιο είναι η πρώτη γραμμή αντιμετώπισης για πρωτοεμφανιζόμενους σπασμούς και για επεισόδιο υποτροπής Χορηγείστε σε σπασμούς ενδοφλεβίως θειικό μαγνήσιο ως εξής ΔΟΣΗ ΕΦΟΔΟΥ 4 ΓΡΑΜΜΑΡΙΩΝ ΜΕΣΑ ΣΕ 5 -10 ΛΕΠΤΑ ΜΕ ΑΝΤΛΙΑ ΕΓΧΥΣΗΣ Ακολουθούμενη από έγχυση με ρυθμό 1 γρ/ώρα για 24 ώρες μετά τον τελευταίο σπασμό. Σε υποτροπή σπασμών επιπλέον bolus 2 γραμμαρίων στην αντλία στον ρυθμό έγχυσης ώστε να χορηγείται 1,5 -2 γραμμάρια /ώρα Συνιστάται προφύλαξη από τους σπασμούς σε όλες τις περιπτώσεις βαριάς προεκλαμψίας Σε ανθεκτικές περιπτώσεις σπασμών σαν θεραπεία δεύτερης γραμμής μπορεί να χορηγηθούν φαινυτοίνη και λοραζεπάμη ΟΞΕΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΒΑΡΙΑΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ Προτείνεται αντιυπερτασική αγωγή για την σοβαρή υπέρταση [>160/110mmHg]. Ο Στόχος της αγωγής είναι να διατηρείται η πίεση στα επίπεδα 140/90mmHg Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι: ΥΔΡΑΛΑΖΙΝΗ [βραδεία έναρξη δράσης -10-20 λεπτά ,δίδεται IV σε δόση bolus 5-10mg, ανάλογα με βαρύτητα υπέρτασης και μπορεί να επαναληφθεί κάθε 20 λεπτά μέχρι την μέγιστη δόση των 30mg]. ΛΑΜΠΕΤΑΛΟΛΗ [δόση IV 20mg, με επαναληπτικές δόσεις [40, 80, 80, 80 και 80mg] κάθε 10 λεπτά μέχρι την μέγιστη δόση των 300mg. Mείωση παρατηρείται στην ΑΠ μετά 5 λεπτά. Μειώνει τον καρδιακό ρυθμό. Παρενέργειες είναι ζάλη, ναυτία, πονοκέφαλος. ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ [Μπλοκάρει την είσοδο του ασβεστίου τα κύτταρα και προκαλεί αγγειοδιαστολή και άρα μείωση της ΑΠ και μπορεί να χρησιμοποιηθεί και από το στόμα στην κύηση. Δόση 10mg από το στόμα κάθε 15-30 λεπτά με μέγιστο τις 3 δόσεις. Παρενέργειες: Ταχυκαρδία, αίσθημα παλμών, πονοκέφαλος. ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΑΙ ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΗ ΧΡΗΣΗ ΑΝΑΣΤΟΛΕΩΝ ΔΙΑΥΛΩΝ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ [ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗΣ] ΚΑΙ ΘΕΙΪΚΟΥ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ. Η νιφεδιπίνη συχνά χορηγείται για τον έλεγχο της υπέρτασης μετά τον τοκετό. ΝΙΤΡΟΠΡΩΣΣΙΚΟ ΝΑΤΡΙΟ όταν ανθίσταται η πίεση στις άλλες θεραπείες, απελευθερώνει οξείδιο του αζώτου το οποίο προκαλεί σημαντική αγγειοδιαστολή. Το προφορτίο και το μεταφορτίο μειώνονται σημαντικά. Η έναρξη δράσης είναι ταχεία και μπορεί να παρατηρηθεί έντονη rebound υπέρταση μετά τη χρήση. Μπορεί να προκληθεί δηλητηρίαση στο έμβρυο από κυάνιο, γι’ αυτό χρησιμοποιείται μετά τον τοκετό ή αμέσως πριν τη γέννηση του νεογνού. ΕΛΕΓΧΟΣ ΥΓΡΩΝ Αποφυγή χρήσης διουρητικών Επιθετική χρήση υγρών μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονικό οίδημα [το οποίο εμφανίζεται πιο συχνά 48-72 ώρες μετά τον τοκετό, κυρίως λόγω της κινητοποίησης των υγρών από τον εξωκυττάριο χώρο στον ενδοκυττάριο, οι ασθενείς πρέπει να υφίστανται περιορισμό υγρών όπου είναι εφικτό, μέχρι τουλάχιστον την λοχεία, Σε περιπτώσεις νοσηλείας στην ΜΕΘ, χρειάζεται κεντρική φλεβική γραμμή, σε γυναίκα χωρίς καρδιακή νόσο, μια Κεντρική φλεβική πίεση 5mmHg, υποδηλώνει επαρκή ενδαγγειακό όγκο και επαρκή ενυδάτωση, Συνολικά τα υγρά περιορίζονται σε IV χορήγηση 80ml/ωρα ή 1ml/kg/ωρα. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ Πολλές γυναίκες εμφανίζουν ένα σύντομο διάστημα [<6 ώρες] ολιγουρίας μετά τον τοκετό, Η προφύλαξη με θειϊκό μαγνήσιο συνεχίζεται μέχρι 24 ώρες μετά τον τοκετό, Πρέπει οι τιμές των ηπατικών ενζύμων και των αιμοπεταλίων να έχουν σχετικά αποκατασταθεί πριν το εξιτήριο της γυναίκας, Η αυξημένη αρτηριακή πίεση μπορεί να ελεγχθεί με Νιφεδιπίνη ή λαμπεταλόλη, Εάν μια ασθενής εξέλθει του νοσοκομείου με αγωγή για την πίεση, πρέπει να επανέλθει για επαναληπτικό έλεγχο το αργότερο εντός μιας εβδομάδας μετά το εξιτήριο. Εκτός εάν υπάρχει χρόνια υπέρταση ,στις περισσότερες περιπτώσεις οι τιμές της αρτηριακής πίεσης αποκαθίστανται μέσα σε 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται στενά για υποτροπή της προεκλαμψίας, η οποία μπορεί να εμφανιστεί ακόμα και 4 εβδομάδες μετά τον τοκετόκαι για εκλαμψία που έχει εμφανιστεί έως και 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό.
ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ
ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να στοχεύσουν στη στήριξη των γυναικών με διαβήτη έτσι ώστε η εμπειρία της εγκυμοσύνης και της γέννησης ενός υγιούς παιδιού να είναι μόνο θετική και όμορφη εμπειρία. Θα πρέπει εξ αρχής να εξηγηθεί στην διαβητική γυναίκα που σχεδιάζει να μείνει έγκυος ότι η εγκατάσταση καλού γλυκαιμικού ελέγχου ΠΡΙΝ τη σύλληψη και η συνέχιση αυτού σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μειώνει τους κινδύνους αποβολής ,ενδομήτριου θανάτου,συγγενών ανωμαλιών και νεογνικού θανάτου. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι οι κίνδυνοι αυτοί μπορούν να μειωθούν αλλά δυστυχώς όχι και να εξαλειφθούν . Η κύηση σε διαβητικές γυναίκες με ΣΔ ,είτε τύπου 1 ή 2 αναφέρεται ως κύηση επί προυπάρχοντος ΣΔ. Η εμφάνιση Σακχαρώδους διαβήτη σε Εγκύους για πρώτη φορά ,αναφέρεται ως Σακχαρώδης διαβήτης της Κύησης. 1/ ΚΥΗΣΗ ΕΠΙ ΠΡΟΥΠΑΡΧΟΝΤΟΣ ΣΔ Σε διαβητικές γυναίκες συνιστάται να διατηρούν χαμηλή την γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη τους < 6.5 %,αφού μειώνεται ο κίνδυνος συγγενών ανωμαλιών .Αυτό μεταφράζεται με τιμές σακχάρου 70-100mg/dL,ΠΡΙΝ το γεύμα και 90-140 ΜΕΤΑ από αυτό. Αν δεν έχει επιτευχθεί σοβαρός έλεγχος σακχάρου καλό είναι να αναβάλλεται η σύλληψη με χρήση επίσημων μεθόδων αντισύλληψης και όταν προγραμματιστεί κύηση ,διακόπτονται τα φάρμακα που ενδεχομένως μπορούν να βλάψουν το έμβρυο και αντιδιαβητικά και άλλα πχ αντι-υπερτασικά πχ αναστολείς του ανταγωνιστές ασβεστίου ή αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και αντικαθίστανται από άλλα ,όπως την Μεθυλντόπα ή την Λαμπεταλόλη. Η κύηση αντενδείκνυται όταν υπάρχει Ισχαιμική καρδιοπάθεια ,Σοβαρή νεφρική νόσος,Μη ελεγχόμενη αρτηριακή υπέρταση ή ενεργός διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια . Ο ΕΠΙΘΥΜΗΤΟΣ ΡΥΘΜΟΣ ΑΥΞΗΣΗΣ ΣΒ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ ΔΜΣ πριν κυηση Συνολικη αυξηση ΣΒ ΕΒΔΟΜΑΔΙΑΙΑ ΑΥΞΗΣΗ ΣΒ Β΄κ Γ΄ 3μηνο ΜΕΙΩΜΕΝΟ ΣΒ < 18.5 12.5-18 Kg 0.5kg/εβδ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΒ <18.5-24.9 11.5-16 0.5 ΥΠΕΡΒΑΡΕΣ 25-29.9 7-11.5 0.3 ΠΑΧΥΣΑΡΚΕΣ > 30 5-9 0.25Κg / εβδ. 2. ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΕΩΣ Σακχαρώδης διαβήτης της κυήσεως ορίζεται η διαταραχή του μεταβολισμού των υδατατανθράκων που διαγιγνώσκεται πρώτη φορά στη διάρκεια της κύησης [κατά την έναρξη της κύησης ΔΕΝ διαγιγνώσκεται γιατί τότε θα πρόκειται για ΣΔ τύπου 2]. Αύξηση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης του σακχάρου αίματος > 92 mg/dL σε νηστεία [με προυπόθεση ότι στην έναρξη της κύησης το σάκχαρο δεν ήταν συμβατό με ΣΔ τύπου 2,δηλαδή σάκχαρο νηστείας > 126 στην αρχή αυτής ] και παθολογική καμπύλη γλυκόζης μεταξύ 24-28 εβδομάδων. Η συχνότητα του ΣΔ της κυήσεως είναι 18% και ενέχει κινδύνους όπως η μακροσωμία ,συμβάματα σχετικά με την μαίευση του εμβρύου πχ κατάγματα, δυστοκία ώμων, μαιευτικές παραλύσεις, Προεκλαμψία , απώτερες συνέπειες για τη μητέρα, όπως ΣΔ τύπου 2 και για το παιδί παχυσαρκία και ΣΔ. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΔ ΚΥΗΣΕΩΣ Κατά την ΑΡΧΙΚΗ επίσκεψη κάθε εγκύου στην πρώτη φάση της παραπομπής για τον κλασσικό προγεννητικό έλεγχο ,συστήνεται η μέτρηση σακχάρου αίματος σε ΝΗΣΤΕΙΑ και μέτρηση γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης HbA1c --αν σάκχαρο > 126 mg/dL ΣΔ ΠΡΟΥΠΑΡΧΩΝ -Αν σάκχαρο< 126,αλλά > 92 ΣΔ ΚΥΗΣΕΩΣ -αν < 92 καμπύλη γλυκόζης ΣΕ ΟΛΕΣ ΤΙΣ ΕΓΚΥΟΥΣ 24-28 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ ΚΥΗΣΗΣ SCREENING ΓΙΑ ΣΔ ΚΥΗΣΕΩΣ 1.ΕΓΚΥΕΣ ΜΕ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΛΕΓΧΟΣ ΝΩΡΙΣ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ [ΒΜΙ> 30,Προηγούμενο μεγαλόσωμο νεογνό >4.5 κιλών,οικογενειακό ιστορικό ΣΔ,προηγούμενος ΣΔ ΚΥΗΣΕΩΣ ] Δοκιμασία καμπύλης στο 1ο ραντεβού . Επίσης ,έλεγχος σε γυναίκες με ΣΔ κυήσεως 4-12 εβδομάδες μετά τον τοκετό για ΣΔ και Προδιαβήτη. 2.ΕΓΚΥΕΣ ΧΩΡΙΣ ΓΝΩΣΤΟ ΣΔ Δοκιμασία καμπύλης στις 24-28 εβδομάδες ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ 1/ Στρατηγική ενός βήματος Καμπύλη ανοχής στη γλυκόζη με λήψη 75 γραμμαρίων από το στόμα ΣΕ ΟΛΕΣ ΤΙΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ [24-28 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ] ------Μέτρηση σακχάρου αίματος ,το πρωί μετά από νηστεία τουλάχιστον 8 ωρών ------Μέτρηση σακχάρου σε 1 ώρα και 2 ώρες μετά την 1η μέτρηση ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΔ ΟΤΑΝ ΕΣΤΩ ΚΑΙ ΜΙΑ ΤΙΜΗ ΕΙΝΑΙ ΙΣΗ Ή ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΑΠΟ ΤΙΣ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΤΙΜΕΣ ΓΛΥΚΟΖΗ ΝΗΣΤΕΙΑΣ 92mg/dL ΓΛΥΚΟΖΗ 60' 180mg/dL ΓΛΥΚΟΖΗ 120' 153mg/dL [ Σύμφωνα με NICE γίνεται διάγνωση ΣΔ κυήσεως εάν υπάρχει ΜΙΑ παθολογική τιμή σε σχέση με τις παρακάτω τιμές σάκχαρο νηστείας 0' >105 mg/dL] σάκχαρο 120' - μετά 75 γρ. από το στόμα >140 mg/dL 2/ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΔΥΟ ΒΗΜΑΤΩΝ ΒΗΜΑ 1ο Δοκιμασία καμπύλης με λήψη 50 γρ από το στόμα και μέτρηση σακχάρου μετά από 60 '. Εάν σάκχαρο στα 60' > 140 mg/dL τότε βήμα 2ο ΒΗΜΑ 2ο Καμπύλη μετά από 100 γρ γλυκόζης από το στόμα μετά από νηστεία ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΔ ΟΤΑΝ ΔΥΟ Ή ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΤΙΜΕΣ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΕΣ ΑΠΟ ΤΙΣ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΓΛΥΚΟΖΗ ΝΗΣΤΕΙΑΣ > 95[105]mg/dL ΓΛΥΚΟΖΗ 60' >180[190]mg/dL ΓΛΥΚΟΖΗ 120' > 155[165]mg/dL ΓΛΥΚΟΖΗ 180' 140[145]mg/dL ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΣΕ ΣΔ ΚΥΗΣΕΩΣ 1/ ΓΛΥΚΟΖΗ ΝΗΣΤΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΙΝ ΤΟ ΓΕΥΜΑ 70-95 mg/dL 2/ ΓΛΥΚΟΖΗ 60' ΜΕΤΑ ΤΟ ΓΕΥΜΑ 90-130mg/dL 3/ ΓΛΥΚΟΖΗ 120' ΜΕΤΑ ΤΟ ΓΕΥΜΑ 80-120mg/dL ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΤΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ 1.σύνθεση διαιτολογίου : υδατάνθρακες 35-45%,πρωτείνες 20-25% και λίπος 30-40% της συνολικής θερμιδικής πρόσληψης 2.Κατανομή της τροφής σε μικρά και συχνά γεύματα προς αποφυγή κέτωσης 3.σε παχύσαρκες γυναίκες ,μέτριος περιορισμός των θερμίδων -25Kcal/Kg βάρους - αλλά όχι κάτω από 1800 θερμίδες /ημέρα 4.όπου δεν υπάρχει μαιευτική αντένδειξη για περπάτημα και σωματική άσκηση εφαρμογή πχ βάδισης για 10 ΄ μετά τα κύρια γεύματα κάτι που συμβάλλει στην ρύθμιση του σακχάρου αίματος. Σε ΣΔ κυήσεως απαιτείται συχνή παρακολούθηση της κύησης ανά 2 εβδομάδες ή και συχνότερα . ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Η Ινσουλίνη αποτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής στον ΣΔ κυήσεως ,όπου δεν επιτυγχάνεται ρύθμιση του σακχάρου με μεταβολές στη διατροφή ,τη φυσική δραστηριότητα και την λογική αύξηση βάρους στην εγκυμοσύνη. Οι σουλφονυλουρίες[πχ DIALOSA,AVAGLIM,DAONIL μπορεί να είναι κατώτερες της ινσουλίνης και της μετφορμίνης λογω αυξημένου κινδύνου νεοογνικής υπογλυκαιμίας και μακροσωμίας όπως και λόγω ελλείψεως μακροπρόθεσμων στοιχείων ασφαλείας Η Μετφορμίνη [GLYCOPHAGE] μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο προωρότητας ,έχει μικρότερα ποσοστά υπογλυκαιμίας και αύξησης βάρους ,μπορεί να προτιμηθεί από κάποιους εάν ελέγχει καλύτερα την υπεργλυκαιμία αλλά οι μακροπρόθεσμες συνέπειές της στους απογόνους δεν είναι γνωστές. Γενικά αν δεν επιτευχθεί έλεγχος με δίαιτα προτιμάται η Ινσουλίνη με εναρκτήρια δόση 0.7-1.0 μονάδα ανά κιλό σωματικού βάρους ημερησίως ,με κατανομή των δόσεων στη διάρκεια της ημέρας ,συνδυασμό σκευασμάτων μακράς ή ενδιάμεσης δράσης με αυτά βραχείας. Εάν δεν μπορεί να λάβει μια σθενής ινσουλίνη μπορείνα δοθεί μετφορμίνη με γνώση του γεγονότος ότι διέρχεται τον πλακούντα ,εναρκτήρια δόση 500mg το βράδυ με προοδευτική αύξηση σε δύο φορές την ημέρα και ανεπιθύμητες ενέργιες την διάρροια και τον κοιλιακό πόνο. --- ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΛΟΓΟΣ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ ΤΟΚΕΤΟΥ ΝΩΡΙΤΕΡΑ ΑΠΟ ΤΙΣ 39 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ ΣΕ ΑΝΕΠΙΠΛΕΚΤΕΣ ΚΥΗΣΕΙΣ ΜΕ ΣΔ ΚΥΗΣΕΩΣ ΜΕ ΣΩΣΤΟ ΕΛΕΓΧΟ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΟΥ . -- ΣΕ ΚΥΗΣΕΙΣ ΜΕ ΣΔ ΤΥΠΟΥ 1 Ή 2 ΓΙΝΕΤΑΙ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ Ή ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ ,εάν ενδείκνυται ,μεταξύ 37--38+6 εβδομάδων. -- ο ΣΔ ΔΕΝ αποτελεί αντένδειξη στη χορήγηση κορτικοστεροειδών για την ωρίμανση των εμβρυικών πνευμόνων προγεννητικά ,αλλά στις γυναίκες που λαμβάνουν ινσουλίνη χρειάζεται τροποποίηση των μονάδων. --- ΣΕ ΣΔ ΠΟΥ ΠΡΟΥΠΑΡΧΕΙ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΠΡΕΠΕΙ ΠΑΝΤΑ ΝΑ ΓΙΝΕΤΑΙ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΙ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΣΤΗΝ ΑΡΧΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ. -Ο θηλασμός δεν αντενδείκνυται. Έλεγχος μετά τον τοκετό Προτείνεται καμπύλη ανοχής στη γλυκόζη 4-12 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Εάν είναι φυσιολογική επαναλαμβάνουμε την καμπύλη κάθε έτος μέχρι και 3 έτη [ανάλογα με παράγοντες κινδύνου πχ οικογενειακό ιστορικό,ΒΜΙ προ κυήσεως ,ανάγκη γαι ινσουλίνη κατά την κύηση] με οποιαδήποτε καμπύλη χρησιμοποιώντας τα όρια του γενικού πληθυσμού. Θα πρέπει να είναι σαφές ότι είναι εφικτός ο καλός έλεγχος του σακχάρου αίματος και η ως εκ τούτου ομαλή ανάπτυξη του εμβρύου σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης με προυπόθεση τον συχνό και σωστό μαιευτικό έλεγχο ,την εργαστηριακή παρακολούθηση και τον προγραμματισμό της γέννησης του μωρού σε νοσοκομείο όπου υπάρχουν όλες οι υποδομές σε όλα τα επίπεδα φροντίδας μητέρας και νεογνού σε 24 ωρη βάση.
ΚΥΗΣΗ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ
ΚΥΗΣΗ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ Ο καρκίνος μαστού είναι ο πιο συχνός καρκίνος στις γυναίκες ,με κίνδυνο εμφάνισης 1: 9 [στο Ην.Βασίλειο] και αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου στις γυναίκες 35-54 ετών. 15% των καρκίνων διαγιγνώσκονται πριν τα 45 . Υπολογίζεται ότι 10-20% των καρκίνων μαστού μπορεί να σχετίζονται με την εγκυμοσύνη ή να εμφανίζονται μέσα σε 1 έτος μετά τον τοκετό. Η πρόγνωση του καρκίνου του μαστού βελτιώνεται με την 5 ετή επιβίωση να φτάνει το 80% για τις ασθενείς κάτω των 50 ετών. Μπορεί να παρατηρηθεί μικρότερο ποσοστό επιβίωσης σε πολύ νέες γυναίκες. Η αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού που σχετίζεται με κύηση είναι στόχος και φροντίδα μιας μεγάλης ομάδας ιατρών που περιλαμβάνει και μαιευτήρες. Λιγότερες από το 10% των γυναικών που έχουν διαγνωστεί με καρκίνο μαστού μένουν έγκυες ,αλλά αυξάνονται οι αριθμοί αυτών που επιδιώκουν εγκυμοσύνη μετά την αρχική αντιμετώπιση της νόσου. Οι νέες γυναίκες που διαγιγνώσκονται με καρκίνο έχουν έντονη ανησυχία για την μελλοντική τους γονιμότητα και χρειάζονται σωστή πληροφόρηση σχετικά με τη γονιμότητα ,την κύηση και τον θηλασμό μετά από τον καρκίνο του μαστού ,όπως και την διαθεσιμότητα των διαδικασιών διατήρησης της γονιμότητας. Ποιά είναι η ιδανική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού που διαγιγνώσκεται στην κύηση; Η κύηση αυτή καθαυτή δεν φαίνεται να επιδεινώνει την πρόγνωση για τις γυναίκες στις οποίες γίνεται η διάγνωση του καρκίνου του μαστού στην εγκυμοσύνη συγκριτικά με τις γυναίκες παρόμοιας ηλικίας και σταδίου . Πάντως ο καρκίνος του μαστού που σχετίζεται με την κύηση εμφανίζεται σε νεότερο πληθυσμό που μπορεί να έχει τέτοια χαρακτηριστικά που ενέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο μεταστάσεων όπως η υψηλή διαφοροποίηση [High Grade ] του όγκου και οι όγκοι με αρνητικούς για οιστρογόνα υποδοχείς. Αυτές οι γυναίκες αναμένονται να έχουν χειρότερη πρόγνωση. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Οι γυναίκες με ψηλαφητό οζίδιο στον μαστό κατά την κύηση πρέπει να παραπέμπονται σε μια ομάδα ειδικών επιστημόνων και κάθε απεικονιστική εξέταση ή άλλου είδους εξέταση να διενεργούνται μετά από σκέψη και συνεννόηση μεταξύ των ειδικών και προσεκτικό σχεδιασμό. Η διάγνωση μπορεί να είναι δύσκολη σε κύηση ή στον θηλασμό . Το υπερηχογράφημα μαστών είναι η πρώτη εξέταση που γίνεται αλλά για να επιβεβαιωθεί ο καρκίνος γίνεται και μαστογραφία --με κάλυψη της μήτρας-ώστε να εκτιμηθεί ή έκταση της νόσου και ο άλλος μαστός. Η διάγνωση γίνεται με κατευθυνόμενη υπερηχογραφικά βιοψία παρά με κυτταρολογία καθώς κάποιες μεταβολές κυτταρολογικές δεν είναι διαγνωστικές κατά την κύηση , σε πολλές γυναίκες. Η ιστολογική εικόνα είναι παρόμοια με εκείνη των γυναικών παρόμοιας ηλικίας χωρίς να βρίσκονται σε εγκυμοσύνη : ο βαθμός διαφοροποίησης[Grade] ,το επίπεδο υποδοχέων , ο υποδοχέας HER2 κλπ. Η σταδιοποίηση για τυχόν μεταστάσεις διενεργείται μόνο όταν υπάρχει ισχυρός βαθμός κλινικής υποψίας και θα πρέπει να περιορίζεται να είναι εφικτό σε μια ακτινογραφία θώρακος και ένα υπερηχογράφημα ήπατος . Η απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία και ενίσχυση με gadolinium δεν συστήνεται εκτός αν υπάρχει ειδικός λόγος δεδομένου του ότι υπάρχουν λίγα στοιχεία για τη χρήση αυτού του μέσου στην κύηση παρά το ότι δεν έχουν αναφερθεί ανεπιθύμητες ενέργειες από το έμβρυο. Οι νεοπλασματικοί δείκτες όπως το CA 15-3,CEA ,CA 125 ΔΕΝ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ σε πρώιμο καρκίνο μαστού γιατί μπορεί να προκαλέσουν σύγχυση σε κύηση. Το σπινθηρογράφημα οστών και η αξονική τομογραφία πυέλου ΔΕΝ συστήνονται λόγω της επίδρασης της ακτινοβολίας στο έμβρυο. Σε γυναίκες που δεν είναι έγκυες ,η αξονική τομογραφία και το σπινθηρογράφημα με ραδιοϊσότοπα είναι η προτιμώμενη μέθοδος διερεύνησης τυχόν μεταστάσεων. Δεν είναι κατάλληλες για έγκυες ,όπου προτιμάμε ακτινογραφία θώρακα και υπερηχογράφημα ήπατος . Εάν υπάρχει φόβος για οστική συμμετοχή ,προτείνεται απλή ακτινογραφία της ύποπτης περιοχής και /ή Μαγνητική τομογραφία ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος ακτινοβόλησης του εμβρύου στο ελάχιστο. Σκέψη για τερματισμό ή συνέχιση της κύησης θα πρέπει να γίνεται μετά από μεγάλη σκέψη και συζήτηση με τους ειδικούς της ομάδας ανάλογα με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά ,την πρόγνωση ,την αντιμετώπιση και την μελλοντική γονιμότητα της γυναίκας και μετά από λεπτομερή ενημέρωση της ιδίας αλλά και του συντρόφου της . Η χειρουργική αντιμετώπιση που περιλαμβάνει τοπική εκτομή του όγκου μπορεί να διενεργηθεί σε όλα τα τρίμηνα. Μπορεί να εξεταστεί και η μαστεκτομή ή άλλη επέμβαση διατήρησης του μαστού βασισμένη στα χαρακτηριστικά του όγκου και στο μέγεθος αυτού . Η πλαστική αποκατάσταση των μαστών θα πρέπει να καθυστερεί μετά από τον τοκετό λόγω της αναισθησίας και της ανάγκης αποκατάστασης και των δύο μαστών συμμετρικά ιδανικά μετά τον τοκετό. Η διερεύνηση του φρουρού λεμφαδένα με ραδιοϊσότοπο δεν προκαλεί σημαντική ακτινοβόληση της μήτρας αλλά δεν συστήνεται η χρήση blue dye λόγω άγνωστης επίδρασης στο έμβρυο. Η διενέργεια βιοψίας φρουρού λεμφαδένα ενδείκνυται σε γυναίκες με αρνητικό αποτέλεσμα από τον προ-εγχειρητικό υπερηχογραφικό έλεγχο της μασχάλης και βιοψία δια λεπτής βελόνης. Εάν η μασχάλη έχει θετικά ευρήματα ενδείκνυται καθαρισμός μασχάλης. Η ακτινοθεραπεία ΑΝΤΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ μέχρι τον τοκετό εκτός αν είναι σωτήρια για τη ζωή της γυναίκας ή για την διατήρηση της λειτουργίας κάποιου οργάνου πχ. αποσυμφόρηση νωτιαίου μυελού. Εάν κριθεί απαραίτητη μπορεί να γίνει με κάλυψη της μήτρας ή ανάλογα με την ηλικία της κύησης, πρόκληση τοκετού εκλεκτικά. Η ακτινοβόληση του μαστού και της μασχάλης σαν ρουτίνα γίνεται μετά τη γέννα. Η συστηματική χημειοθεραπεία ΑΝΤΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ στο Α' τρίμηνο λόγω πιθανής τοξικότητας στο έμβρυο αλλά είναι ασφαλής από το Β' τρίμηνο και θα πρέπει γίνεται ανάλογα με τα πρωτόκολλα ως προς την αποφυγή υποτροπής και θνησιμότητας. Τα σκευάσματα ανθρακυκλίνης είναι ασφαλή, υπάρχουν λιγότερα στοιχεία για τις ταξάνες οι οποίες πρέπει να χρησιμοποιούνται σε υψηλού κινδύνου --θετικών λεμφαδένων --καταστάσεις ή σε μεταστατική νόσο. Πρέπει να χρησιμοποιούνται τα συνήθη αντιεμετικά όπως οι ανταγωνιστές σεροτονίνης και η δεξαμεθαζόνη. Δεν υπάρχουν στοιχεία αύξησης της εμβρυικής απώλειας στο Β΄ τρίμηνο ή περιορισμού της εμβρυικής ανάπτυξης, δυσλειτουργίας κάποιου οργάνου ή μακροπρόθεσμες επιπτώσεις στο έμβρυο με τη χρήση της χημειοθεραπείας. Η Ταμοξιφαίνη και η Τρανστουζουμάμπη [transtuzumab] αντενδείκνυνται στην κύηση και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται. Η Ταμοξιφαίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται μέχρι μετά τον τοκετό. Η τραστουζουμάμπη ,ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που στοχεύει στο υποδοχέα HER2 /neu, αντενδείκνυται στην κύηση λόγω δυνητικής εμβρυικής απώλειας. Αιμοποιητικοί αυξητικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται για έλεγχο της ουδετεροπενίας πρέπει να συναποφασίζεται η χρήση τους με τον μαιευτήρα. Η γέννηση του μωρού πρέπει να προγραμματίζεται μετά από συζήτηση της γυναίκας και της ομάδας που την παρακολουθεί. Οι περισσότερες γυναίκες μπορούν να γεννήσουν σχεδόν στο τέλος και έχουν ένα φυσιολογικό τοκετό ή πρόκληση αυτού. Εάν είναι απαραίτητη η πρώιμη αποπεράτωση της κύησης, πρέπει να γίνεται κατά τα γνωστά χρήση κορτικοστεροειδών για την ωρίμανση των εμβρυικών πνευμόνων. Πρέπει πάντως να γίνεται η γέννα παραπάνω από 2-3 εβδομάδες μετά την τελευταία χημειοθεραπεία ,ώστε να έχει αναταχθεί ο μυελός των οστών και να έχουν ελαχιστοποιηθεί προβλήματα σχετικά με την ουδετεροπενία. Ο θηλασμός όταν λαμβάνεται το μονοκλωνικό αντίσωμα --transtuzumab--[Ηerceptin] ή η ταμοξιφαίνη πρέπει να αναστέλλεται. Η ικανότητα να θηλάσει μια γυναίκα εξαρτάται από την χειρουργική επέμβαση και από το εάν έχουν εξαιρεθεί μεγάλοι γαλακτοφόροι πόροι Ο θηλασμός ενώ γίνεται χημειοθεραπεία δεν συνιστάται αφού διέρχονται τα φάρμακα στο γάλα και μπορούν να προκαλέσουν ουδετεροπενία στο μωρό με κίνδυνο λοίμωξης . Θα πρέπει να υπάρξει διάστημα 14 ημερών ή και περισσότερο από τη τελευταία συνεδρία ώστε να έχει απομακρυνθεί το φάρμακο από το γάλα. Εάν θηλάζει μια γυναίκα και ξεκινήσει χημειοθεραπεία ,πρέπει ΝΑ ΔΙΑΚΟΠΕΙ Ο ΘΗΛΑΣΜΟΣ. Μια έστω και μικρή περίοδος θηλασμού μετά από μια στρεσσογόνα περίοδο κύησης μπορεί να είναι ψυχολογικά ωφέλιμη για τη γυναίκα και για το μωρό. ΟΙ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΤΑΜΟΞΙΦΑΙΝΗ ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΘΗΛΑΖΟΥΝ. Ποιές είναι οι επιλογές αντισύλληψης για τις γυναίκες που επιθυμούν να αποφύγουν την κύηση μετά την αντιμετώπιση καρκίνου του μαστού; Προτείνονται ΜΗ-ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ αντισυλληπτικές μέθοδοι. Οι γυναίκες με ιστορικό καρκίνου μαστού πρέπει να αναζητούν εξειδικευμένη αντισυλληπτική συμβουλευτική . Η ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΨΗ ΑΝΤΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ ΜΕ ΠΑΡΟΝΤΑ Ή ΠΡΟΣΦΑΤΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΜΑΣΤΟΥ. Αυτή η οδηγία δεν διακρίνει τους καρκίνους σε ορμονοευαίσθητους ή όχι. Αν και η ορμονική αντισύλληψη μπορεί να δοκιμαστεί μετά από 5 έτη ελεύθερα από καρκίνο δεν υπάρχουν ακόμα επαρκή στοιχεία ώστε να θεωρηθεί ότι η χρήση συνδυασμένων αντισυλληπτικών δισκίων ή εκείνων που περιέχουν μόνο προγεστερόνη είναι κατάλληλα και ασφαλή . Το ενδομητρικό σπείραμα MIRENA που περιέχει λεβονογεστρέλη μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο ανωμαλιών από το ενδομήτριο κατά την θεραπεία με Ταμοξιφαίνη αλλά απαιτούνται και άλλα στοιχεία ώστε να μπορεί να προταθεί η χρήση του σε επιζήσασες από καρκίνο μαστού. Ποιά θα πρέπει να είναι η συμβουλή σε εκείνες τις γυναίκες που σχεδιάζουν κύηση μετά από καρκίνο μαστού; Οι γυναίκες μετά από αγωγή για καρκίνο μαστού, θα πρέπει να συμβουλεύονται ογκολόγο, μαιευτήρα και χειρουργό μαστού πριν σχεδιάσουν εγκυμοσύνη. Οι γυναίκες που λαμβάνουν ταμοξιφαίνη πρέπει να τη διακόψουν 3 μήνες πριν αρχίσουν ελεύθερες επαφές λόγω της μεγάλης ημίσειας ζωής του φαρμάκου και να κάνουν κάθε απεικονιστικό έλεγχο ώστε να μην υπάρξει ανάγκη ακτινοβόλησης στην κύηση. Οι γυναίκες με Μεταστατική νόσο ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΜΗΝ ΑΠΟΠΕΙΡΩΝΤΑΙ ΚΥΗΣΗ. *ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ ΣΤΟΝ ΚΙΝΔΥΝΟ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ* Οι γυναίκες θα πρέπει να διαβεβαιώνονται ότι η μακροχρόνια επιβίωση τους δεν επηρεάζεται δυσμενώς από την κύηση [πάντα αφορούν αυτές οι οδηγίες πρώιμα στάδια καρκίνου μαστού] Πολλοί καρκίνοι μαστού έχουν θετικούς υποδοχείς για τα οιστρογόνα και είναι δεκτικοί σε ενδοκρινικούς χειρισμούς και γι’ αυτόν το λόγο οι γυναίκες που παλιά συμβουλεύονταν να μην μείνουν έγκυες λόγω πιθανής επιδείνωσης της πρόγνωσης τώρα με τα νέα δεδομένα φαίνεται είτε δεν υπάρχει καμία επίδραση στην πρόγνωση από την κύηση είτε ότι είναι βελτιωμένη. Η πρόγνωση είναι καλή στις γυναίκες με πρώιμα στάδια καρκίνου μαστού που έμειναν αργότερα έγκυες. ΧΡΟΝΙΚΟ ΜΕΣΟΔΙΑΣΤΗΜΑ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ Η συμβουλή ως προς αυτό το σημείο ,είναι απολύτως εξατομικευμένη και βασίζεται πάνω στην αγωγή, τις ανάγκες της γυναίκας και την πρόγνωση.Οι περισσότερες γυναίκες θα πρέπει να περιμένουν τουλάχιστον 2 χρόνια μετά την αγωγή, όπου ο κίνδυνος υποτροπής είναι ο υψηλότερος. Φυσικά υπάρχουν και υποτροπές έως και 10 χρόνια ή και περισσότερο από την αρχική διάγνωση. Οι γυναίκες που παρουσίασαν νόσο με θετικούς υποδοχείς στα οιστρογόνα θα πρέπει να γνωρίζουν ότι η συνιστώμενη διάρκεια της λήψης Ταμοξιφαίνης είναι 5 χρόνια. Πάντα θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη εκείνοι οι προγνωστικοί παράγοντες που επηρεάζουν την κάθε ασθενή όπως το μέγεθος του όγκου, το GRADE,ο βαθμός διήθησης των λεμφαδένων, το επίπεδο οιστρογονικών ή προγεστερινικών υποδοχέων και το status του HER 2. ΕΚΒΑΣΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Οι περισσότερες κυήσεις καταλήγουν στη γέννηση ενός ζώντος νεογνού. Οι γυναίκες που έλαβαν αγωγή για καρκίνο μαστού μπορούν να καθησυχαστούν ως προς τον κίνδυνο συγγενών ανωμαλιών των εμβρύων. Τα περισσότερα στοιχεία δεν δείχνουν αύξηση στις συγγενείς ανωμαλίες ούτε αύξηση των παλίνδρομων κυήσεων στα νεογνά των γυναικών που έλαβαν αγωγή για καρκίνο του μαστού. Η κληρονομικότητα του καρκίνου του μαστού είναι σαφώς μια πηγή άγχους αλλά δεν επηρεάζει την υγεία των παιδιών. Οι γυναίκες που είναι γνωστές φορείς των γονιδίων BRCA μπορεί να επιθυμούν να σκεφτούν την προεμφυτευτική διάγνωση . ΠΟΙΑ ΕΊΝΑΙ Η ΙΔΑΝΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟ ΜΑΣΤΟΥ; Πρέπει να παρακολουθούνται οι γυναίκες από μαιευτήρα, ογκολόγο και χειρουργό μαστού. Κατά τη διάρκεια της κύησης ένας μαστός που έχει ακτινοβοληθεί ή χειρουργηθεί μπορεί να μην μπορεί να υποστεί ορμονική μεταβολή και η γυναίκα να χρειαστεί προσωρινό ένθεμα. Εάν χρειαστεί απεικονιστικός έλεγχος ,προτιμάται υπερηχογράφημα .Η μεταστατική νόσος μπορεί να είναι δυσκολότερο να ανιχνευθεί και συχνά συμπτώματα στην κύηση όπως η οσφυαλγία μπορεί να είναι δύσκολο να εκτιμηθεί. Η υπερηχοκαρδιογραφία θα πρέπει να διενεργείται κατά τη διάρκεια της κύησης στις γυναίκες σε κίνδυνο για εμφάνιση Μυοκαρδιοπάθειας μέσω προσδιορισμού του κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας. Πρόκειται συνήθως για γυναίκες που έχουν λάβει συστηματική χημειοθεραπεία με ανθρακυκλίνες [ δοξορουμπικίνη]οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν αθροιστική επίδραση και δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και σπάνια μυοκαρδιοπάθεια. Αν και οι καρδιολογικές επιπλοκές είναι σπάνιες κατά την κύηση σε επιζήσασες ,πρέπει να ελέγχεται πάντοτε κάθε ενδεχόμενο ,πρωτίστως υπερηχογραφικά . ΠΟΙΑ Η ΕΝΔΕΔΕΙΓΜΕΝΗ ΣΥΜΒΟΥΛΗ ΣΤΙΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΛΑΒΕΙ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟ ΜΑΣΤΟΥ ΚΑΙ ΕΠΙΘΥΜΟΥΝ ΝΑ ΘΗΛΑΣΟΥΝ ; ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΛΑΒΟΥΝ ΤΗ ΔΙΑΒΕΒΑΙΩΣΗ ΟΤΙ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΘΗΛΑΣΟΥΝ ΑΠΟ ΤΟΝ ΜΗ ΠΡΟΣΒΕΒΛΗΜΕΝΟ ΜΑΣΤΟ. Δεν υπάρχει ένδειξη ότι ο θηλασμός αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής σε όσες έχουν ολοκληρώσει την αγωγή για καρκίνο μαστού. Η συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να μην αναστείλει τον θηλασμό αλλά η ακτινοθεραπεία προκαλεί ίνωση ,κάτι που καθιστά τον θηλασμό απίθανο. Δεν υπάρχει ένδειξη ότι η προηγούμενη χημειοθεραπεία επηρεάζει την ασφάλεια του θηλασμού. Συνολικά με την στήριξη και κατάλληλη πληροφόρηση από τις μαίες πρέπει να ενθαρρύνεται ο θηλασμός γιατί έχει εξαιρετικά οφέλη για το μωρό. ΠΟΙΑ Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΣΤΗΝ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΑΣ; Η επίδραση της αγωγής έναντι του καρκίνου του μαστού στη γονιμότητα της γυναίκας είναι ένα θέμα που θα πρέπει να αποτελεί θέμα συζήτησης και ενημέρωσης σε ΟΛΕΣ τις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας που πάσχουν από καρκίνο μαστού και θα πρέπει αυτές οι πληροφορίες να δίδονται και γραπτά. Πρέπει να υπάρχει μέριμνα για συμβουλευτική από ειδικό επιστήμονα στις μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Η υπογονιμότητα μετά την αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού είναι μια μεγάλη ανησυχία για τις πάσχουσες. Σύμφωνα με διάφορες έρευνες μόνο το 51% των γυναικών αισθάνθηκαν ότι οι φόβοι και οι απορίες τους απαντήθηκαν σωστά. Επιπλέον θεωρείται απαραίτητη η ψυχολογική υποστήριξη των ατόμων που λαμβάνουν δυνητικά γοναδοτοξικά φάρμακα . Ποιά η επίδραση της συστηματικής χημειοθεραπείας στη γονιμότητα; Η γοναδοτοξικότητα που προκαλείται από τη συστηματική χημειοθεραπεία μπορεί να προκαλέσει μόνιμη αμηνόρροια με πλήρη απώλεια των γεννητικών κυττάρων ,παροδική αμηνόρροια ,διαταραχές του κύκλου και υπογονιμότητα. Ο βαθμός της τοξικότητας των φαρμάκων στις γονάδες εξαρτάται από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται ,την αθροιστική δόση χορήγησης και την ηλικία της γυναίκας. Αμηνόρροια εμφανίζεται στο 20-70% των προ-εμμηνοπαυσιακών γυναικών με καρκίνο μαστού αλλά το ποσοστό ποικίλλει από 5% στις γυναίκες κάτω των 30 έως 50% στις γυναίκες μεταξύ 36040 ετών. Οι αλκυλιωτικοί παράγοντες όπως η Κυκλοφωσφαμίδη έχουν γνωστή τοξικότητα και το κλασσικό σχήμα Κυκλοφωσφαμίδη + Μεθοτρεξάτη +5 φθοριοουρακίλη –προκαλεί υψηλότερο ποσοστό αμηνόρροιας από τα σχήματα με ανθρακυκλίνες όπως το σχήμα –Κυκλοφωσφαμίδη +5 φθοριοουρακίλη +επιρουμπικίνη. Οι νεώτερες ταξάνες φαίνονται λιγότερο γοναδοτοξικές. Ποια η επίδραση της συστηματικής ορμονικής θεραπείας στη γονιμότητα; Οι παράγοντες αυτοί καθαυτοί δεν προκαλούν μακροχρόνιες επιδράσεις στη γονιμότητα. Η Ταμοξιφαίνη –εκλεκτικός υποδοχέας οιστρογόνων-συχνά προκαλεί αστάθεια κύκλου και υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για ανωμαλία στο ενδομήτριο. Η σύλληψη κατά το διάστημα λήψης της ταμοξιφαίνης πρέπει να αποφεύγεται λόγω πιθανής τερατογόνου δράσης και συστήνεται περίοδος ‘’απομάκρυνσης ‘’του φαρμάκου για 2-3 μήνες. Τα ανάλογα των γοναδοτροπινών προκαλούν αμηνόρροια και σημαντική ανεπάρκεια οιστρογόνων κάτι που προκαλεί μεγάλη ανησυχία στις πάσχουσες λόγω των εμμηνοπαυσιακών συμπτωμάτων αλλά η κατάσταση είναι απολύτως αναστρέψιμη. Η Τρανσουμάμπη είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που συνδέεται εκλεκτικά με την πρωτείνη ΗΕR 2 ,που εκκρίνεται από ορισμένους όγκους μαστού αλλά δεν υπάρχει ένδειξη ότι επηρεάζει τη γονιμότητα . Πάντως πρέπει να αποφεύγεται η σύλληψη κατά τη διάρκεια της αγωγής. Οι γυναίκες θα πρέπει να ενημερώνονται ότι θα πρέπει να αναβάλλουν την κύηση ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ ΓΙΑ 2 ΕΤΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΧΡΕΙΑΣΤΟΥΝ ΑΓΩΓΗ ΜΕ ΤΑΜΟΞΙΦΑΙΝΗ ΓΙΑ 5 ΕΤΗ. Η ηλικία είναι ένας σημαντικός παράγοντας που καθορίζει τη γονιμότητα και η καθυστέρηση σύλληψης με ήδη υπάρχουσα πτωχή ωοθηκική λειτουργία λόγω χημειοθεραπείας είναι πιθανό να οδηγήσει σε Στείρωση. Οι γυναίκες στη δεκαετία των 30 που επιθυμούν εγκυμοσύνη, μπορεί να θελήσουν να συζητήσουν την σκοπιμότητα της παρατεινόμενης χρήσης τη ταμοξιφαίνης και να αποφασίσουν αν θα τη διακόψουν μετά από 2-3 χρόνια. Υπάρχουν αυξανόμενα στοιχεία παγκοσμίως ως προς τις γυναίκες που προσπαθούν να εξασφαλίσουν την μελλοντική τους γονιμότητα με διάφορες τεχνικές ΠΡΙΝ λάβουν θεραπεία αλλά εκκρεμούν κατευθυντήριες οδηγίες. ΑΝΑΛΟΓΑ GnRH Υπάρχουν ανεπαρκή στοιχεία που να στηρίζουν τη χρήση των αναλόγων των γοναδοτροπινών για την προστασία των ωοθηκών σε καρκίνους μαστού με θετικούς οιστρογονικούς υποδοχείς. Τα ανάλογα των γοναδοτροπινών έχουν θεραπευτική δράση στους ορμονοευαίσθητους καρκίνους μαστού, αφού προκαλούν εξαιρετική καταστολή στις ωοθήκες και δημιουργούν μια κατάσταση χαμηλών οιστρογόνων. Υπάρχουν κάποια στοιχεία υπέρ ταυτόχρονης αγωγής με ανάλογα μαζί με χημειοθεραπεία σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με καρκίνο του μαστού λόγω μειωμένου κινδύνου ωοθηκικής βλάβης . ΚΡΥΟΣΥΝΤΗΡΗΣΗ Η ΩΟΘΗΚΙΚΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΩΑΡΙΩΝ Ή Η ΚΑΤΑΨΥΞΗ ΕΜΒΡΥΩΝ ΑΠΑΙΤΕΙ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΛΟΓΩ ΑΓΝΩΣΤΩΝ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΩΝ ΕΠΙΔΡΑΣΕΩΝ. Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται τροποποιημένα σχήματα σε γυναίκες με ορμονοευαίσθητους καρκίνους μαστού. Η κρυοσυντήρηση εμβρύων είναι μια τεκμηριωμένη τεχνική με ποσοστά επιτυχίας τουλάχιστον 20% ανά κύκλο,αν και είναι πιθανό τα ποσοστά επιτυχίας να είναι χαμηλότερα με ωοκύτταρα που ελήφθησαν από γυναίκες με καρκίνο. Ο χρόνος που απαιτείται για την ωοθηκική διέγερση και τη λήψη των ωαρίων μπορεί να αναβάλλει την χημειοθεραπεία και υπάρχει ένας μικρός κίνδυνος επιπλοκών όπως η υπερδιέγερση των ωοθηκών. Υπάρχει ανησυχία ως προς τις καταστροφικές επιδράσεις που μπορεί να έχουν τα αυξημένα επίπεδα των οιστρογόνων σε ορμονοευαίσθητους καρκίνους. Για την ελαχιστοποίηση αυτών των κινδύνων ,προτείνονται πρωτόκολλα διέγερσης με ταμοξιφαίνη που συνήθως συνδυάζεται με γοναδοτροπίνες. Η φύλαξη των ωαρίων μπορεί να προταθεί σε γυναίκες χωρίς σύντροφο. Οι τεχνικές κατάψυξης βελτιώνονται ραγδαίως αλλά έχουν καταγραφεί μικρά νούμερα τοκετών παγκοσμίως και δεν υπάρχουν μέχρι στιγμής τεκμηριωμένα στοιχεία. Η λήψη μη ώριμων ωοκυττάρων χωρίς διέγερση είναι μια ελκυστική πρόταση αλλά δεν είναι ακόμα επίσημη τεχνική. ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΕΠΑΡΚΗ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΟΥ ΝΑ ΠΡΟΤΕΙΝΟΥΝ ΤΗΝ ΦΥΛΑΞΗ ΩΟΘΗΚΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ ΓΙΑ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ ΣΤΙΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΜΑΣΤΟΥ κάτι που μπορεί να εφαρμοστεί σε ερευνητικά προγράμματα. Η κρυοσυντήρηση του ωοθηκικού φλοιού ή ολόκληρης της ωοθήκης έχει οδηγήσει σε επιτυχημένες κυήσεις αν και παραμένει πειραματική τεχνική και σε κάποιες χώρες δεν επιτρέπεται. ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟ ΜΑΣΤΟΥ Η ανταπόκριση ως προς τη γονιμότητα μετά από χημειοθεραπεία περιορίζεται από την απώλεια της ωοθηκικής εφεδρείας. Η διέγερση της εξωσωματικής γονιμοποίησης ενέχει θεωρητικούς κινδύνους λόγω υπεροιστρογοναιμίας αν και μικρότερης διάρκειας από μια εγκυμοσύνη. Οι γυναίκες που έχουν εμμηνόπαυση λόγω χημειοθεραπείας μπορούν να μείνουν έγκυες με δωρεά ωαρίων που επίσης έχει μικρό θεωρητικό κίνδυνο λόγω μικρής διάρκειας ορμονικής υποκατάστασης. Οι γυναίκες στις οποίες αντενδείκνυται κύηση μπορούν να σκεφτούν τη λύση παρένθετης μητέρας. Πηγή: Pregnancy and Breast Cancer RCOG Green-top Guideline No 12 March 2011
ΑΝΕΜΟΒΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ
Η Ανεμοβλογιά ,η πρωτοπαθής λοίμωξη στην κύηση από τον ιό της Ανεμοβολογιάς -έρπητα ζωστήρα[VZV -ανθρώπινος ερπητοιός 3] μπορεί να αποτελέσει αίτιο σοβαρής αύξησης της νοσηρότητας και θνησιμότητας για τη Μητέρα. Μπορεί επίσης να προκαλέσει το Εμβρυικό Σύνδρομο της Ανεμοβλογιάς [CVS ,congenital varicella syndrome] ,όπως και Νεογνική ανεμοβλογιά. Οι παρούσες οδηγίες έχουν στόχο την περιγραφή και εκτίμηση του ρόλου του εμβολιασμού για την Ανεμοβλογιά στις ευπαθείς γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας. Επιπλέον εξετάζονται στοιχεία σχετικά με τους κινδύνους για τη μητέρα και το έμβρυο από την λοίμωξη από τον ιό της ανεμοβλογιάς στην κύηση και εάν αυτές οι επιδράσεις μπορεί να προληφθούν ή να τροποποιηθούν προς όφελος της γυναίκας με τη χορήγηση της ειδικής ανοσοσφαιρίνης για τον έρπητα -ανεμοβλογιά ή από την αντιμετώπιση των προσβεβλημένων ατόμων με Ασυκλοβίρη. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο ιός της Ανεμοβλογιάς -Έρπητα ζωστήρα ,είναι ένας DNA ιός της οικογένειας των ερπητοιών που έχει υψηλή μολυσματικότητα και μεταδίδεται με τα σταγονίδια της αναπνοής και με άμεση προσωπική επαφή με το υγρό των φυσαλίδων ή έμμεσα με τους φομίτες πχ. κύτταρα από το δέρμα, τρίχες ,ρουχισμό και κλινοσκεπάσματα. Η πρωτοπαθής λοίμωξη χαρακτηρίζεται από πυρετό ,κόπωση και ένα κνησμώδες εξάνθημα που εξελίσσεται σε κηλιδοβλατιδώδες ,μετά σε φυσαλιδώδες και με σχηματισμό κρούστας -εσχάρας -πριν την επούλωση. Η περίοδος επώασης είναι μεταξύ 1-3 εβδομάδων και η νόσος είναι μεταδοτική 48 ώρες πριν την εμφάνιση του εξανθήματος και συνεχίζεται να είναι μεταδοτική μέχρι οι φυσαλίδες να αποκτήσουν κρούστα.Συνήθως αυτό συμβαίνει μέσα σε 5 ημέρες. Η Ανεμοβλογιά ή η πρωτοπαθής λοίμωξη από ιό VZV, είναι μια συχνή παιδική νόσος που προκαλεί μέτριας βαρύτητας λοίμωξη. Πάνω από το 90% των ατόμων άνω των 15 ετών είναι οροθετικοί για το αντίσωμα IgG για τον ιό VZV ,στην Αγγλία και την Ουαλία όπως και 96% των εγκύων στην Ισπανία και 98 % στην Γαλλία ήταν άνοσες στην ανεμοβλογιά. Γι'αυτό τον λόγο ,αν και η επαφή με την Ανεμοβλογιά είναι συχνή στην κύηση,ιδίως σε γυναίκες με μικρά παιδιά ,η πρωτοπαθής λοίμωξη από τον ιό έρπητα ζωστήρα -ανεμοβλογιάς στην κύηση είναι ασυνήθης. Υπολογίζεται στις 3/1.000 κυήσεις. Οι γυναίκες από τροπικές και υποτροπικές χώρες είναι πιο πιθανό να είναι οροαρνητικές για το αντίσωμα IgG VZV και γι αυτό πιο ευαίσθητες στην εμφάνιση ανεμοβλογιάς στην κύηση. Μετά την πρωτοπαθή λοίμωξη ,ο ιός παραμένει ανενεργός στις ρίζες των γαγγλίων των αισθητηρίων νεύρων αλλά μπορεί να ενεργοποιηθεί ώστε να προκαλέσει ένα κηλιδοβλατιδώδες ερύθημα στο δέρμα με κατανομή σε εκείνα τα προσβεβλημένα δερμοτόμια ,προκαλώντας τον έρπητα ζωστήρα . Ο διάχυτος ζωστήρας ή με εντόπιση στους οφθαλμούς σε κάθε άτομο ή ο εντοπισμένος ζωστήρας σε ανοσοκατασταλμένο ασθενή θα πρέπει να θεωρείται πολύ μολυσματικός αφού το ιογενές φορτίο είναι μεγαλύτερο. *ΜΠΟΡΕΙ Η ΜΗ ΑΝΟΣΗ ΓΥΝΑΙΚΑ ΣΤΗΝ ΑΝΕΜΟΒΛΟΓΙΑ ΝΑ ΕΜΒΟΛΙΑΣΤΕΙ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ Ή ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ;* Ο ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΕΜΟΒΛΟΓΙΑ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΣΥΛΛΗΨΗ Ή ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ ΕΙΝΑΙ ΜΙΑ ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΗ ΚΑΙ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΞΕΤΑΖΕΤΑΙ ΣΕ ΟΣΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΡΟΑΡΝΗΤΙΚΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗ VZV IgG . Αν και δεν υπάρχουν παγκόσμιες οδηγίες ,θα μπορούσαν οι οροαρνητικές που έχουν αναγνωριστεί κατά την κύηση να εμβολιαστούν μετά τον τοκετό. ΟΙ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΠΟΥ ΘΑ ΕΜΒΟΛΙΑΣΤΟΥΝ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ ΠΡΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΟΥΝ ,ΟΤΙ ΕΙΝΑΙ ΑΣΦΑΛΗΣ Ο ΘΗΛΑΣΜΟΣ. Το εμβόλιο περιέχει εξασθενημένο ιό και μετά την εισαγωγή του εμβολίου ,η συχνότητα πρωτοπαθούς ανεμοβλογιάς μειώθηκε κατά 80% και η θνησιμότητα που οφείλεται στη νόσο μειώθηκε κατά τα 2/3. Η ανοσία από το εμβόλιο παραμένει μέχρι 20 έτη. Όλα τα εμβόλια χορηγούνται σε 2 δόσεις ,με μεσοδιάστημα 4 -6 εβδομάδων μεταξύ τους. Το ανοσολογικό status μιας γυναίκας που σχεδιάζει εγκυμοσύνη ή λαμβάνει αγωγή κατά της υπογονιμότητας ,μπορεί να προσδιοριστεί με λήψη ιστορικού και με προσδιορισμό στον ορό των αντισωμάτων κατά της ανεμοβλογιάς σε άτομα χωρίς ιστορικό νόσου ή ασαφές ιστορικό. Υπάρχει και είναι γεγονός μια σχετική σύγχυση σχετικά με οδηγίες ως προς την ανάγκη προγεννητικού ελέγχου για την ανεμοβλογιά αφού έχει φανεί ότι λείπουν αξιόπιστες πληροφορίες σχετικά με την πραγματική συχνότητα της ανεμοβλογιάς στην κύηση και των αποτελεσμάτων μετά από αγωγή. Εάν μια γυναίκα εμβολιαστεί για την ανεμοβλογιά θα πρέπει να την συμβουλέψουμε να αποφύγει την κύηση για 4 εβδομάδες μετά την συμπλήρωση των δύο δόσεων εμβολίου και να αποφύγει την επαφή με έγκυες πιθανά μη άνοσες ,λόγω πιθανού εξανθήματος μετά τον εμβολιασμό. Η μετάδοση του ιού από το εμβόλιο είναι σπάνια παρά το ότι είναι ένας ζων εξασθενημένος ιός. **ΜΠΟΡΕΙ Η ΑΝΕΜΟΒΛΟΓΙΑ ΝΑ ΠΡΟΛΗΦΘΕΙ ΣΕ ΜΙΑ ΕΓΚΥΟ ΓΥΝΑΙΚΑ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΗ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΤΗΣ ΕΠΙΣΚΕΨΗ; Οι γυναίκες που επισκέπτονται τον γιατρό τους για την πρώτη τους προγεννητική επίσκεψη ,πρέπει να ερωτώνται για ιστορικό ανεμοβλογιάς ή έρπητα ζωστήρα . Οι γυναίκες που δεν έχουν νοσήσει από ανεμοβλογιά ή είναι γνωστό ότι δεν έχουν αντισώματα ,πρέπει να αποφεύγουν να έρθουν σε επαφή με άτομα που νοσούν από ανεμοβλογιά ή έρπητα ζωστήρα κατά την κύηση και να ενημερώνουν τον γιατρό τους εάν υπάρξει τέτοια επαφή αμέσως και χωρίς καθυστέρηση. Ένα ιστορικό προηγούμενης νόσου έχει θετική προγνωστική αξία 97,9 -99,7% για την ύπαρξη αντισωμάτων στον ορό. Σε κάποιες χώρες, π.χ υποτροπικές η λήψη ιστορικού δεν εγγυάται την παρουσία αντισωμάτων και ίσως θα πρέπει να γίνεται σαν ρουτίνα η προσδιορισμός στον ορό ,των αντισωμάτων αυτών και σε περίπτωση μη ανοσίας ,να εμβολιάζονται στην λοχεία. ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΧΘΕΙ Η ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ ΑΝΕΜΟΒΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΟ ΠΟΥ ΑΝΑΦΕΡΕΙ ΕΠΑΦΗ ΜΕ ΑΤΟΜΟ ΠΟΥ ΝΟΣΟΥΣΕ ΑΠΟ ΑΝΕΜΟΒΛΟΓΙΑ Ή ΕΡΠΗΤΑ ΖΩΣΤΗΡΑ; Όταν συμβεί επαφή με άτομο που νοσεί πρέπει να ληφθεί λεπτομερές ιστορικό ώστε να αξιολογηθεί η σπουδαιότητα της επαφής αυτής και η ευπάθεια του ατόμου. Οι έγκυες με αβέβαιο ή αρνητικό ιστορικό ανεμοβλογιάς ή αυτές που προέρχονται από τροπικές ή υποτροπικές χώρες, που έχουν εκτεθεί στην λοίμωξη ,πρέπει να ελέγχονται για αντισώματα στον ορό ώστε να προσδιοριστεί πέραν πάσης αμφιβολίας η ανοσία ή μη. Εάν η έγκυος γυναίκα δεν έχει ανοσία και είχε σημαντική επαφή, πρέπει να της χορηγείται ανοσοσφαιρίνη για την ανεμοβλογιά –VZIG-ΚΑΤΑ ΤΟ ΔΥΝΑΤΟΝ ΝΩΡΙΤΕΡΑ . Η ανοσοσφαιρίνη είναι αποτελεσματική όταν δοθεί ΜΕΧΡΙ 10 ΗΜΕΡΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΗ ΕΠΑΦΗ. Σε περίπτωση πολλαπλών επαφών ,το δεκαήμερο μετρά από την εμφάνιση του εξανθήματος της αρχικής. Οι μη άνοσες έγκυες που εκτέθηκαν σε ανεμοβλογιά πρέπει να αντιμετωπίζονται σαν δυνητικά μεταδοτικές από τις 8-28 ημέρες μετά την έκθεση εάν λάβουν ανοσοσφαιρίνη και από τις 8 -21 ημέρες μετά την έκθεση αν δεν έλαβαν ανοσοσφαιρίνη. Οι γυναίκες που ήρθαν σε επαφή με ανεμοβλογιά ή έρπητα –ανεξάρτητα από το αν έλαβαν ή όχι ανοσοσφαιρίνη, πρέπει να ενημερώνουν τον γιατρό τους άμεσα εάν εμφανιστεί εξάνθημα. Μια έγκυος που θα εμφανίσει εξάνθημα ,πρέπει να απομονώνεται από άλλες έγκυες γυναίκες στα ιατρεία και στα νοσοκομεία . Μπορεί να χρειαστεί και 2η δόση ανοσοσφαιρίνης εάν υπάρξει περαιτέρω έκθεση και έχουν περάσει 3 εβδομάδες από την τελευταία δόση. Το ιστορικό πρέπει να είναι σαφές με ιδιαίτερη έμφαση Στον τύπο της λοίμωξης από VZV Τον χρόνο έκθεσης Την εγγύτητα και την διάρκεια της επαφής. έκθεση εάν λάβουν ανοσοσφαιρίνη και από τις 8 -21 ημέρες μετά την έκθεση αν δεν έλαβαν ανοσοσφαιρίνη. Οι γυναίκες που ήρθαν σε επαφή με ανεμοβλογιά ή έρπητα –ανεξάρτητα από το αν έλαβαν ή όχι ανοσοσφαιρίνη, πρέπει να ενημερώνουν τον γιατρό τους άμεσα εάν εμφανιστεί εξάνθημα. Μια έγκυος που θα εμφανίσει εξάνθημα ,πρέπει να απομονώνεται από άλλες έγκυες γυναίκες στα ιατρεία και στα νοσοκομεία . Μπορεί να χρειαστεί και 2η δόση ανοσοσφαιρίνης εάν υπάρξει περαιτέρω έκθεση και έχουν περάσει 3 εβδομάδες από την τελευταία δόση. Το ιστορικό πρέπει να είναι σαφές με ιδιαίτερη έμφαση Στον τύπο της λοίμωξης από VZV Τον χρόνο έκθεσης Την εγγύτητα και την διάρκεια της επαφής. Η Ανεμοβλογιά είναι μεταδοτική για 2 ημέρες πριν την εμφάνιση του εξανθήματος και για όλη τη διάρκεια της νόσου όσο οι δερματικές βλάβες παραμένουν ενεργές. Σταματά να είναι μεταδοτική όταν σχηματιστεί η κρούστα στις δερματικές βλάβες. Ο έρπητας ζωστήρας επίσης αποτελεί κίνδυνο εάν είναι διάχυτος ή αν εμφανιστεί σε μια εκτεθειμένη περιοχή του σώματος [π.χ οφθαλμός] ή όταν αφορά ανοσοκατασταλμένο άτομο όπου η διασπορά των ιών μπορεί να είναι μεγαλύτερη. Ο κίνδυνος μετάδοσης μετά από επαφή με έρπητα ζωστήρα μιας μη εκτεθειμένης περιοχής [ π.χ θωρακο-οσφυική ] υπάρχει αλλά είναι μικρή. Σημαντική επαφή θεωρείται η επαφή μέσα στο ίδιο δωμάτιο για 15 λεπτά ή και περισσότερο, πρόσωπο με πρόσωπο επαφή ή επαφή σε μεγάλη νοσηλευτική πτέρυγα. Η ευπάθεια των γυναικών πρέπει να προσδιορίζεται με λήψη ιστορικού για ανεμοβλογιά και έρπητα ζωστήρα. Εάν περιγράφεται ιστορικό νόσου ,είναι λογικό να υποθέσει κάποιος ότι είναι άνοση. Αν υπάρχει αμφιβολία ή ασάφεια ,θα πρέπει να προσδιορίζονται τα αντισώματα στον ορό –ΙgG VZV. Η εξέταση αυτή μπορεί να δώσει αποτελέσματα μέσα σε 24-48 ώρες .Περίπου το 80% των γυναικών θα έχει θετικά αυτά τα αντισώματα και θα εφησυχάσουν. Εάν η έγκυος δεν είναι άνοση στον ιό της ανεμοβλογιάς και έχει υπάρξει σημαντική επαφή, πρέπει να λάβει ανοσοσφαιρίνη VZVIG κατά το δυνατό νωρίτερα ή το αργότερο μέσα σε 10 ημέρες από την έκθεση [ στην περίπτωση συνεχούς οικιακής έκθεσης μέσα σε 10 ημέρες από την εμφάνιση του εξανθήματος]. Η ανοσοσφαιρίνη VZVIG ενδείκνυται σε κάθε στάδιο της εγκυμοσύνης και επίσης στη λοχεία ,εάν η γέννα λάβει χώρα μέσα σε10 ημέρες από την έκθεση. Εάν το ανοσολογικό status της γυναίκας δεν είναι γνωστό, μπορεί να καθυστερήσει η χορήγηση της ανοσοσφαιρίνης μέχρι να γίνουν γνωστά τα εργαστηριακά της .Η λογική της χορήγησης της ανοσοσφαιρίνης είναι ότι μπορεί να αποτρέψει ή να εξασθενήσει την κλινική εικόνα της ανεμοβλογιάς σε μη άνοσα άτομα και ότι μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο της εμβρυικής ανεμοβλογιάς –FVS. Σε μια μελέτη 212 οροαρνητικών γυναικών που έλαβαν την κατάλληλη δόση ανοσοσφαιρίνης είτε ενδομυικά είτε ενδοφλέβια ,μέσα σε 10 ημέρες από σημαντική έκθεση σε ανεμοβλογιά,οι μισές εμφάνισαν είτε φυσιολογική μορφή ανεμοβλογιάς είτε μια εξασθενημένη μορφή αυτής και ένα περαιτέρω 5% παρουσίασαν μια υποκλινική λοίμωξη.Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση από τρεις σειρές περιστατικών έδειξε ότι 0/142 μωρά γυναικών που εμφάνισαν ανεμοβλογιά κατά την εγκυμοσύνη παρά την χορήγηση ανοσοσφαιρίνης VZIG εμφάνισαν εμβρυική ανεμοβλογιά ,συγκριτικά με 14 /498 --ποσοστό 2.8% --ανάμεσα σ'αυτά που δεν έλαβαν VZIG. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε σειρά 106 γυναικών που εμφάνισαν ανεμοβλογιά στις πρώτες 20 εβδομάδες της κύησης περιελάμβανε 5 γυναίκες που αντιμετωπίστηκαν με VZIG ,μία -1 - γέννησε μωρό με συγγενές σύνδρομο ανεμοβλογιάς. Αυτά τα στοιχεία ενισχύουν την χρήση VZIG στην πρόληψη της εμβρυικής ανεμοβλογιάς . Η VZIG είναι ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη που προέρχεται από το πλάσμα δοτών με υψηλό τίτλο αντισωμάτων ανεμοβλογιάς -έρπητα . Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της ανοσοσφαιρίνης περιλαμβάνουν πόνο και ερύθημα στη περιοχή της ένεσης .Ο κίνδυνος αναφυλαξίας υπολογίζεται σε λιγότερο από 0,1% ,δηλαδή πολύ σπάνια. Ασθενείς με υπογαμμασφαιριναιμία με αντισώματα έναντι της ανοσοσφαιρίνης Α που ήδη λαμβάνουν θεραπεία υποκατάστασης με ανοσοσφαιρίνες ΔΕΝ χρειάζονται VZIG και βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για αναφυλακτικές αντιδράσεις. Γυναίκες χωρίς ανοσία που ήρθαν σε επαφή με άτομα με ανεμοβλογιά ή έρπητα ζωστήρα—ανεξάρτητα –από την λήψη ανοσοσφαιρίνης –πρέπει να ενημερώσουν τον γιατρό τους αν εμφανίσουν εξάνθημα. ΠΑΡΑ ΤΑ ΟΦΕΛΗ ΤΗΣ ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΤΡΟΠΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Ή ΤΗΝ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΜΕ ΕΞΑΣΘΕΝΗΜΕΝΗ ΜΟΡΦΗ,ΟΙ ΕΓΚΥΕΣ ΕΞΑΚΟΛΟΥΘΟΥΝ ΝΑ ΕΧΟΥΝ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΕΣ ΝΑ ΑΡΡΩΣΤΗΣΟΥΝ ΣΟΒΑΡΑ. 5.Η ΕΓΚΥΟΣ ΠΟΥ ΕΜΦΑΝΙΖΕΙ ΑΝΕΜΟΒΛΟΓΙΑ Ποιοί οι κίνδυνοι για τη μητέρα στην κύηση; Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να γνωρίζουν ότι παρατηρείται αυξημένη θνησιμότητα όταν εμφανίζεται λοίμωξη από ανεμοβλογιά στην κύηση σε ενήλικες με πνευμονία,ηπατίτιδα και εγκεφαλίτιδα. Σπάνια ,μπορεί να αποβεί θανατηφόρα. Αν και η ανεμοβλογιά είναι λιγότερο συχνή σε ενήλικες από τα παιδιά ,σχετίζεται με μεγαλύτερη θνησιμότητα λόγω περισσότερων και σοβαρότερων επιπλοκών.Ενδεικτικά στη δεκαετία του 1990 παρατηρήθηκαν 25 θάνατοι ανά έτος στην Αγγλία και Ουαλία ,και το 80% των θανάτων παρατηρήθηκαν σε ενήλικες. Η συχνότητα της πνευμονίας που επιπλέκει ανεμοβλογιά υπολογίζεται στο 10-14% . --Ποιά θα πρέπει να είναι η φροντίδα της εγκύου με ανεμοβλογιά;** Θα πρέπει να ειδοποιείται αμέσως γαιτρός. Θα πρέπει να αποφεύγεται επαφή με πιθανά ευαίσθητα λόγω απούσας ανοσίας,άτομα, π.χ άλλες έγκυες και νεογνά ,ΜΕΧΡΙ ΝΑ ΕΜΦΑΝΙΣΤΕΙ ΚΡΟΥΣΤΑ ΣΤΙΣ ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ. Αυτό συμβαίνει συνήθως σε 5 ημέρες από την εμφάνιση του εξανθήματος. Συστήνεται τοπική καθαριότητα ώστε να αποτραπεί Δευτεροπαθής βακτηριακή λοίμωξη των βλαβών. Η από του στόματος Ασυκλοβίρη ,ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΕΙΤΑΙ ΣΕ ΕΓΚΥΟΥΣ ,ΕΦΟΣΟΝ ΕΜΦΑΝΙΣΤΟΥΝ ΓΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗ ΜΕΣΑ ΣΤΙΣ 24 ΩΡΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΤΟΥ ΕΞΑΝΘΗΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΕΑΝ ΒΡΙΣΚΟΝΤΑΙ ΣΤΙΣ 20 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ ΚΥΗΣΗΣ Ή ΚΑΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟ. Κάποιοι προτείνουν τη χρήση ασυκλοβίρης ακόμα και πριν από τις 20 εβδομάδες. Η ΧΡΗΣΗ ΑΣΥΚΛΟΒΙΡΗΣ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΗ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ ΚΑΙ ΘΑ ΠΡΠΕΙ ΝΑ ΣΥΖΗΤΟΥΝΤΑΙ ΤΑ ΟΦΕΛΗ ΚΑΙ ΟΙ ΚΙΝΔΥΝΟΙ. **** Η ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΧΡΗΣΗ ΑΣΥΚΛΟΒΙΡΗΣ ΓΙΝΕΤΑΙ ΣΕ ΟΛΕΣ ΤΙΣ ΕΓΚΥΕΣ ΜΕ ΒΑΡΙΑ ΝΟΣΟ. Η ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗ για την ανεμοβλογιά ,VZIG. ΔΕΝ ΕΧΕΙ ΚΑΜΙΑ ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ , ΑΠΟ ΤΗ ΣΤΙΓΜΗ ΠΟΥ ΕΚΔΗΛΩΘΗΚΕ Η ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΓΙ ‘ ΑΥΤΟ ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΣΕ ΚΥΗΣΗ ΜΕ ΕΞΑΝΘΗΜΑ . Η Ασυκλοβίρη αναστέλλει τον διπλασιασμό του ιού της ανεμοβλογιάς -έρπητα ζωστήρα . Υπάρχουν πολλά στοιχεία που συνηγορούν υπέρ της ασφάλειας χορήγησης της ασυκλοβίρης στην κύηση αλλά ακόμα δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς τη χρήση της σε όλες τις προηγμένες ιατρικά χώρες . Στην Μεγ.Βρετανία προτείνεται η από του στόματος χορήγηση ασυκλοβίρης στις έγκυες γυναίκες με ανεμοβλογιά ,εάν παρουσιαστούν μέσα σε 24 ώρες από την έναρξη του εξανθήματος και εφόσον είναι > 20 εβδομάδων η κύησή τους. Παρόλ’αυτά ,μπορεί να γίνει χρήση ασυκλοβίρης και ΠΡΙΝ τις 20 εβδομάδες. Οι κατευθυντήριες οδηγίες είναι γενικές ,στην σύσταση ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑΣ ΑΣΥΚΛΟΒΙΡΗΣ σε ΣΟΒΑΡΕΣ ΜΟΡΦΕΣ ΝΟΣΟΥ. Η ανοσοσφαιρίνη για την ανεμοβλογιά –VZIG ,προτείνεται για ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ μετά την έκθεση ,ΚΑΙ ΔΕΝ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΛΙΝΙΚΗ ΝΟΣΟ. ΠΡΕΠΕΙ ΟΙ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΝΑ ΠΑΡΑΠΕΜΠΟΝΤΑΙ ΣΕ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ; Η έγκυος γυναίκα με ανεμοβλογιά θα πρέπει να γνωρίζει ότι θα πρέπει να ενημερώσει αμέσως τον γιατρό της εάν εμφανίσει αναπνευστικά προβλήματα ή οποιαδήποτε άλλη επιδείνωση στη γενική της κατάσταση. Εάν παρουσιάσουν σοβαρή μορφή της νόσου, καλό είναι να νοσηλεύονται σε νοσοκομείο. Η όποια εκτίμηση της κατάστασης ενδονοσοκομειακά ,εννοείται πρέπει να γίνει με τρόπο που δεν θα εκτεθούν άλλες έγκυες στον ιό. Δηλαδή όλες οι νοσηλευόμενες από ανεμοβλογιά ,πρέπει να νοσηλεύονται απομονωμένες από μωρά ,δυνητικά ευπαθείς έγκυες [μη-άνοσες ] όπως και νοσηλευτικό προσωπικό. Ενδεικτικά συμπτώματα δυνητικά θανατηφόρας ανεμοβλογιάς ,είναι Αναπνευστικά συμπτώματα ,Νευρολογικά όπως σπασμοί,υπνηλία,φωτοφοβία ,Αιμορραγικό εξάνθημα ή αιμορραγία και αποτελούν ενδείξεις νοσηλείας με δυνατότητα και υποδομή ΜΕΘ. Εάν είναι καπνίστρια ,έχει χρόνια αναπνευστική νόσο,είναι ανοσοακατασταλμένη[ακόμα κι αυτές που έχουν λάβει συστηματικά κορτικοστεροειδή τους τελευταίους 3 μήνες] ή βρίσκονται στο β’ μισό της κύησης ,καλό θα είναι να εκτιμηθεί σε νοσοκομείο ,ακόμα και σε απουσία τέτοιων επιπλοκών. *ΠΟΤΕ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΕΝΝΟΥΝ ΟΙ ΠΑΣΧΟΥΣΕΣ ΕΓΚΥΕΣ ΑΠΟ ΑΝΕΜΟΒΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΜΕ ΠΟΙΟ ΤΡΟΠΟ;* Ο χρόνος και η οδός αποπεράτωσης της κύησης ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΟΝΤΑΙ. Όταν χρησιμοποιείται Περιοχική αναισθησία [Επισκληρίδιος ή Ραχιαία] σε γυναίκα με ανεμοβλογιά ,αναζητείται σημείο ελεύθερο από βλάβες στην οσφυική μοίρα της Σπονδυλικής στήλης για την τοποθέτηση της βελόνης. Η ΓΕΝΝΗΣΗ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΟΔΟ ΙΟΦΟΡΙΑΣ ,ΟΤΑΝ ΟΙ ΦΥΣΑΛΙΔΕΣ ΤΗΣ ΑΝΕΜΟΒΛΟΓΙΑΣ ΕΙΝΑΙ ΕΝΕΡΓΕΣ ,ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΑΠΟΒΕΙ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΗ. Η γέννηση μπορεί να προκαλέσει μητρική αιμορραγία και/ή διαταραχή πήξης λόγω θρομβοπενίας ή ηπατίτιδας. Υπάρχει επίσης μεγάλος κίνδυνος λοίμωξης από ανεμοβλογιά για το νεογνό με σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα. Η υποστηρικτική αγωγή και η αντιμετώπιση με ασυκλοβίρη ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΩΣ είναι επομένως θεμιτές ,επιτρέποντας την υποχώρηση του εξανθήματος, την ανάκαμψη της άμυνας και την μεταφορά προστατευτικών αντισωμάτων από τη μητέρα στο έμβρυο. Ιδανικά ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΜΕΣΟΛΑΒΕΙ ΜΙΑ ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΜΕΤΑΞΥ ΕΝΑΡΞΗΣ ΕΞΑΝΘΗΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΜΩΡΟΥ. Παρόλ’αυτά πρέπει να γνωρίζουμε ότι είναι πιθανή η ανάγκη υποβοηθούμενης αναπνοής σε περιπτώσεις όπου παρουσιάστηκε πνευμονία που οδήγησε σε αναπνευστική ανεπάρκεια . Δεν υπάρχει μέχρι στιγμής ομοφωνία σχετικά με την ιδανική μέθοδο αναισθησίας για τις γυναίκες εκείνες που θα υποβληθούν σε καισαρική τομή. Η γενική αναισθησία μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα της αναπνευστικής δυσχέρειας που συσχετίζετασι με την πνευμονία από ανεμοβλογιά. Υπάρχει ένας θεωρητικός κίνδυνος μετάδοσης του ιού της ανεμοβλογιάς –έρπητα ζωστήρα από τις δερματικές βλάβες στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα μέσω της ραχιαίας αναισθησίας. Από τη στιγμή που δεν υπάρχει τρώση της σκληράς μήνιγγας ,η επισκληρίδιος αναισθησία μπορεί να είναι ασφαλέστερη αλλά και πάλι υπάρχει κίνδυνος από τη χρήση μεγαλύτερης διαμέτρου βελόνης –λόγω θεωρητικής μεταφοράς μεγαλύτερου ιικού φορτίου από το δέρμα στον επισκληρίδιο χώρο. Διαλέγουμε πάντα ένα ελεύθερο βλάβης σημείο για την τοποθέτηση της βελόνης. ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΤΣΗ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΤΗΣ ΑΝΕΜΟΒΛΟΓΙΑΣ ΑΠΟ ΤΗ ΜΗΤΕΡΑ ΣΤΟ ΕΜΒΡΥΟ Ή ΣΤΟ ΝΕΟΓΝΟ Οι μητέρες θα πρέπει να γνωρίζουν ότι ο κίνδυνος αυτόματης αποβολής ΔΕΝ φαίνεται να αυξάνεται εάν η ανεμοβλογιά εμφανιστεί στο Α’ τρίμηνο. Εάν η έγκυος εμφανίσει ανεμοβλογιά ή δείξει ορολογική μετατροπή στις πρώτες 28 εβδομάδες της κύησης έχει μικρό κίνδυνο εμφάνισης ΕΜΒΡΥΙΚΗΣ ΑΝΕΜΟΒΛΟΓΙΑΣ –FVS –και θα πρέπει να ενημερωθεί για τις συνέπειες. Το σύνδρομο της εμβρυικής ανεμοβλογιάς –FVS χαρακτηρίζεται από τα εξής : ουλές στο δέρμα με κατανομή δερμοτομίου, οφθαλμικές βλάβες [μικροφθαλμία,χοριοαμφιβληστροειδίτιδα ή καταρράκτης],υποπλασία άκρων και νευρολογικές ανωμαλίες [μικροκεφαλία ,ατροφία φλοιού, νοητική υστέρηση ή δυσλειτουργία σφιγκτήρων εντέρου και ουροδόχου. ΔΕΝ ΠΑΡΟΥΣΙΑΖΕΤΑΙ ΚΑΤΑ ΤΗ ΣΤΙΓΜΗ ΤΗΣ ΑΡΧΙΚΗΣ ΕΜΒΡΥΙΚΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΑΛΛΑ ΑΠΟ ΜΕΤΕΠΕΙΤΑ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΕΡΠΗΤΑ ΖΩΣΤΗΡΑ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣ ΚΑΙ ΕΥΤΥΧΩΣ ΕΜΦΑΝΙΖΕΤΑΙ ΣΕ ΜΕΙΟΨΗΦΙΑ ΠΡΟΣΒΕΒΛΗΜΕΝΩΝ ΕΜΒΡΥΩΝ. Το FVS φαίνεται ότι μπορεί να εμφανιστεί ακόμα και σαν επιπλοκή σε κύηση 3 εβδομάδων αλλά και τόσο αργά σε κύηση 28 εβδομάδων. Στοιχεία από πολλές μελέτες δείχνουν 13 περιπτώσεις FVS σε 1423 συνολικές περιπτώσεις μητρικής ανεμοβλογιάς πριν τις 20 εβδομάδες, ποσοστό 0.91%. Ο κίνδυνος φαίνεται να είναι μικρότερος στο Α’ τρίμηνο –0,5% Επειδή έχουν καταγραφεί περιστατικά FVS ακόμα και σε κύηση 28 εβδομάδων ,πρέπει να γνωρίζουμε ότι το εμβρυικό σύνδρομο ανεμοβλογιάς ΔΕΝ περιορίζεται σε περιπτώσεις μητρικής λοίμωξης πριν τις 20 εβδομάδες. *ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΕΙ Η ΕΜΒΡΥΙΚΗ ΑΝΕΜΟΒΛΟΓΙΑ ΠΡΙΝ ΤΗ ΓΕΝΝΗΣΗ;* Οι γυναίκες που εμφάνισαν ανεμοβλογιά στην κύηση πρέπει να παραπέπονται σε ειδικό εμβρυομητρικό ,στις 16-20 εβδομάδες ή 5 εβδομάδες μετά τη λοίμωξη Για συμβουλευτική και ενδελεχή υπερηχογραφική εξέταση. Δεδομένου ότι η αμνιοπαρακέντηση έχει ισχυρή αρνητική προγνωστική αξία αλλά μια μικρή θετική αξία στην ανίχνευση εμβρυικής βλάβης που δεν μπορεί να ανιχνευτεί με μη –επεμβατικές μεθόδους ,οι γυναίκες που εμφανίζουν ανεμοβλογιά κατά την κύηση πρέπει να ενημερώνονται για τους κινδύνους έναντι των ωφελειών από την αμνιοπαρακέντηση στην διάγνωση της νόσου με PCR. Η προγεννητική διάγνωση του εμβρυικού συνδρόμου ανεμοβλογιάς –είναι δυνατή με τον υπέρηχο όταν ευρήματα όπως η παραμόρφωση των άκρων ,η μικροκεφαλία ,ο υδροκέφαλος ,οι ασβεστώσεις μαλακών ιστών και ο περιορισμός της εμβρυικής ανάπτυξης μπορούν να διαγνωστούν απεικονιστικά. Χρειάζεται οπωσδήποτε ένα διάστημα τουλάχιστον 5 εβδομάδων μετά την πρωτοπαθή μητρική λοίμωξη ,γιατί αν διενεργηθεί νωρίτερα ,ακόμα και στις 4 εβδομάδες μετά την λοίμωξη ,ο υπέρηχος ,μπορεί να μην διαγνωστούν οι ανωμαλίες. Η MRI εμβρύου μπορεί να μας δώσει περαιτέρω πληροφορίες εάν ο υπέρηχος διαγνώσει ανωμαλίες. To DNA του ιού της ανεμοβλογιάς και του έρπητα ζωστήρα [VZV DNA ] μπορεί να ανιχνευθεί στο αμνιακό υγρό με τη μέθοδο PCR . Η παρουσία του DNA του ιού έχει υψηλή ευαισθησία αλλά χαμηλή ειδικότητα για την ανάπτυξη του συνδρόμου της εμβρυικής ανεμοβλογιάς. Σε μια έρευνα 9 από τις 107 γυναίκες που εμφάνισαν ανεμοβλογιά πριν τις 24 εβδομάδες είχαν VZV DNA στο αμνιακό υγρό. Η PCR σωστά διέγνωσε τις 2 περιπτώσεις που οδήγησαν σε εμβρυικό σύνδρομο ανεμοβλογιάς. Αλλά ,ήταν θετική και σε 7 άλλες περιπτώσεις ,5 από τις οποίες κατέληξαν στην γέννηση ενός υγιούς παιδιού ,1 στον τερματισμό της κύησης όπου δεν υπήρξε τελικά κανένα σημείο εμβρυικής ανεμοβλογιάς στο μωρό και 1 περίπτωσης με παλίνδρομη κύηση σε ένα έμβρυο με τριπλοειδία αλλά κανένα εύρημα FVS. ΠΟΙΟΙ ΟΙ ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΓΙΑ ΤΟ ΝΕΟΓΝΟ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΝΕΜΟΒΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΜΠΟΡΟΥΝ ΑΥΤΟΙ ΝΑ ΕΚΜΗΔΕΝΙΣΤΟΥΝ; Εάν η μητρική λοίμωξη εμφανιστεί στις τελευταίες 4 εβδομάδες της κύησης,υπάρχει ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΤΟΥ ΝΕΟΓΝΟΥ. Μία προγραμματισμένη γέννα πρέπει να αποφευχθεί ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ ΓΙΑ 7 ΗΜΕΡΕΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΤΟΥ ΜΗΤΡΙΚΟΥ ΕΞΑΝΘΗΜΑΤΟΣ ΩΣΤΕ ΝΑ ΕΠΙΤΡΑΠΕΙ Η ΠΑΘΗΤΙΚΗ ΔΙΕΛΕΥΣΗ ΤΩΝ ΜΗΤΡΙΚΩΝ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ ΣΤΟ ΜΩΡΟ,δεδομένου του ότι η συνέχιση της κύησης δεν προσθέτει επιπλέον κινδύνους στη μητέρα ή στο μωρό. Η μητέρα με ανεμοβλογιά μπορεί εάν θέλει να θηλάσει αντλώντας γάλα από τον μαστό εφόσον παρατηρούνται ενεργές βλάβες σ' αυτόν. Η λοίμωξη από ανεμοβλογιά του Νεογνού [παλαιότερα ονομαζόταν συγγενής ανεμοβλογιά ]αφορά τη λοίμωξη από τον ιό της ανεμοβλογιάς -έρπητα ατην Πρώιμη Νεογνική φάση της ζωής ,απότοκη της μητρικής λοίμωξης που συνέβει χρονικά κοντά στη στιγμή της γέννησης ή αμέσως μετά από αυτήν. Η οδός της λοίμωξης μπορεί να είναι Διαπλακουντιακή,Ανιούσα Κολπική ή αποτέλεσμα άμεσης επαφής με δερματική βλάβη κατά τη γέννηση ή μετά από αυτήν. Εάν η Μητρική λοίμωξη εμφανιστεί 1-4 εβδομάδες ΠΡΙΝ τη γέννηση ,μέχρι και 50% των νεογνών είναι μολυσμένα και περίπου το 23% αυτών αναπτύσσουν κλινική ανεμοβλογιά,παρά τους υψηλούς τίτλους των --παθητικά --αποκτημένων μητρικών αντισωμάτων . Η σοβαρή ανεμοβλογιά των νεογνών ,πιθανότερα εμφανίζεται εάν το νεογνό γεννηθεί εντός 7 ημερών από την έναρξη του μητρικού εξανθήματος ή εμφανιστεί 7 ημέρες μετά τη γέννα .Σ ΄αυτά τα νεογνά είναια απαραίτητη η χορήγηση της ανοσοσσφαιρίνης VZIG με ή χωρίς ασυκλοβίρη. ΠΗΓΗ Chickenpox in pregnancy GREEN TOP GUIDELINE No 13 JANUARY 2015 ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS